Karta Wypadku

Prawo: praca
Kategoria: karta
Klucze: dane identyfikacyjne, dokument tożsamości, formularz, informacje, karta wypadku, postępowanie, poszkodowany, procedura, sporządzanie, ubezpieczenie, ubezpieczeniowej, wypadek, wypadkowe, zdarzenie, zgłoszenie, świadkowie

Karta Wypadku jest dokumentem służącym do rejestrowania szczegółowych informacji na temat wypadków i incydentów. Zawiera dane dotyczące czasu, miejsca, osób zaangażowanych oraz okoliczności zdarzenia. Dokument ten jest istotny w celu prowadzenia dochodzeń oraz zapobiegania podobnym sytuacjom w przyszłości.

Nazwa i adres podmiotusporządzającego kartę wypadkulub pieczątka, jeżeli ją posiada

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Jan Kowalski lub Firma XYZ Sp. z o.o. .............................................................................................................................

2. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa ................................................................................................................................................

3. 1234567890 ............................................ 1234567890123 ............................................. 12345678901 ...........................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Anna Nowak ....................................................................................................................

2. 98765432109 ...............................................................................................................................................................

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

3. 2023-10-26 Warszawa ....................................................................................................................................

4. ul. Słoneczna 2, 01-001 Warszawa ............................................................................................................................................

5. Specjalista ds. Marketingu .................................................................................................................................................................................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 2023-10-26 Anna Nowak ...................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Upadek ze schodów podczas wychodzenia z biura.

3. Świadkowie wypadku:

1) Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa ..........................................................................................................................................................................

2) Maria Zielińska, ul. Polna 5, 02-002 Warszawa.......................................................................................................................................................................... Maria Zielińska ul. Polna 5, 02-002 Warszawa

4. Wypadek w drodze z pracy......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Poszkodowana została przewieziona do szpitala.

6. Złamanie nogi.

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Jan Kowalski Kierownik Działu Marketingu

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu 2023-10-27 ..............................................................................................

1) ............................................................................................................................................................................................ Firma XYZ Sp. z o.o. pieczątka

2) ............................................................................................................................................................................. Jan Kowalski podpis pieczątka

3. Poszkodowana otrzymała pierwszą pomoc na miejscu zdarzenia.

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 2023-10-28 podpis

5. Zaświadczenie lekarskie

Podsumowując, Karta Wypadku stanowi ważne narzędzie służące do dokumentowania wypadków i incydentów. Dzięki zebranym informacjom można analizować przyczyny zdarzeń oraz podejmować działania mające na celu poprawę warunków bezpieczeństwa. Zapewnienie kompletności i rzetelności danych w tej karcie jest kluczowe dla zapewnienia skutecznej reakcji oraz prewencji.