Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia

Załącznik nr 2

WZÓR KWESTIONARIUSZA SZACOWANIA RYZYKA ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA LUDZKIEGOSŁUŻĄCY STWIERDZENIU ZASADNOŚCI ZATRZYMANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 18 UST. 2 USTAWYZ DNIA 10 kwietnia 2015 R. O ŻANDARMERII WOJSKOWEJ I WOJSKOWYCH ORGANACH PORZĄDKOWYCH,

Część APrzemoc wobec osób dorosłych

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 792), lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu

Imię i Nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: Anna Kowalska Czas rozpoczęcia czynności ................................................................................. 14:35 Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa ........................................................................................

Lp. Czynniki ryzyka Wstaw znak „X”¹

1 Czy doszło do aktów przemocy z użyciem niebezpiecznego narzędzia? Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na co najmniej 1 z 7 pytań, to odizoluj osobę stosującą przemoc domową:       Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie doznającej przemocy domowej 1) rozważ zatrzymanie, 2 użyciem przemocy?       Czy osoba stosująca przemoc domową groziła osobie doznającej przemocy domowej 2) bezpośrednio po zwolnieniu osoby wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz 3 zabójstwem?       Czy osoba doznająca przemocy domowej uważa, że osoba stosująca przemoc domową jest zdolna do jej       wstępu. 4 zabójstwa?       Czy doszło do aktów przemocy fizycznej, w tym uszkodzenia ciała, naruszenia nietykalności cielesnej, 5 zgwałcenia, doprowadzenia do innej czynności seksualnej? 6 Czy doszło do duszenia? 7 Czy osoba doznająca przemocy domowej obawia się o własne życie?       Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec¹:           kobiety w ciąży, 8           osoby w podeszłym wieku,           osoby niepełnosprawnej albo           osoby od niej zależnej w inny sposób ze względu na stan zdrowia lub zaburzenia psychiczne? 9 Czy w ostatnim czasie doszło do nasilenia przemocy?       Czy osoba stosująca przemoc domową ma zaburzenia psychiczne, leczy się lub leczyła się psychiatrycznie? Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na 4 pytania albo więcej pytań 10       Czy osoba stosująca przemoc domową jest pod wpływem środków odurzających (alkoholu, narkotyków lub leków)?      z pytań 8–16, to odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 11       Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub 1) rozważ zatrzymanie       poza nią) lub są prowadzone wobec niej postępowania przygotowawcze w związku z użyciem przemocy? albo 12       Czy osoba stosująca przemoc domową kiedykolwiek groziła popełnieniem samobójstwa lub próbowała popełnić 2) wydaj nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu. 13 samobójstwo (czy pojawiła się groźba samobójstwa rozszerzonego)?       Czy osoba doznająca przemocy domowej próbowała kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu doświadczenia       przemocy ze strony osoby stosującej przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu? 14 15 Czy osoba doznająca przemocy domowej została kiedykolwiek pobita przez osobę stosującą przemoc domową, w tym gdy była w ciąży lub była chora? 16 Czy w domu jest broń lub osoba stosująca przemoc domową groziła jej użyciem?

.............................................................(czytelny podpis Jan Nowak)

________________________¹ W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstawić znak „X” w kratce.

Część BPrzemoc wobec dzieci

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 21 lipca 2006 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz.U. z 2021 r. poz. 1432), lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu

Imię i Nazwisko osoby doznającej przemocy domowej: Anna Kowalska Czas rozpoczęcia czynności ............................................. 15:00 Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa ...........................................................................................

Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka: Dla każdego dziecka wypełnij odrębny kwestionariusz.

Lp. Czynniki ryzyka Wstaw znak „X”²

      Czy osoba stosująca przemoc domową bije, uderza, popycha dziecko lub rzuca w dziecko ciężkim lub Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na co najmniej 1 z 5 pytań, to odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 1     niebezpiecznym przedmiotem? 2 Czy osoba stosująca przemoc domową rzuciła dzieckiem? 3 Czy osoba stosująca przemoc domową dusiła dziecko?       Czy osoba stosująca przemoc domową przypalała dziecko papierosem lub innym rozgrzanym przedmiotem? 1) rozważ zatrzymanie, 4       Czy osoba stosująca przemoc domową naruszyła wolność seksualną dziecka, w tym czy doszło do zgwałcenia dziecka, a       obcowania płciowego z dzieckiem, doprowadzenia dziecka do innej czynności seksualnej? 5 6 Czy osoba stosująca przemoc domową w przeszłości uderzyła dziecko przedmiotem lub rzuciła w dziecko przedmiotem? 7 Czy osoba stosująca przemoc domową jest agresywna wobec dziecka? 8 Czy kiedykolwiek konieczna była obrona dziecka przed osobą stosującą przemoc domową?       Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko pozbawieniem życia lub zastosowaniem Jeżeli udzielono pozytywnej odpowiedzi na 4 albo więcej pytań 9 przemocy fizycznej? 10 Czy osoba stosująca przemoc domową była wcześniej karana za przestępstwa z użyciem przemocy (w rodzinie lub poza nią)? 11 Czy uważasz, że osoba stosująca przemoc domową może zrobić krzywdę dziecku? 12 Czy agresywne zachowanie osoby stosującej przemoc domową wobec dziecka zdarzało się wcześniej?       Czy dziecko próbowało kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej       z pytań 6–15, odizoluj osobę stosującą przemoc domową: 13 przemoc domową bądź deklaruje popełnienie samobójstwa z tego powodu? 14 Czy dziecko jest w wieku od 0 do 6 lat? 15 Czy dziecko jest niepełnosprawne?

.............................................................(czytelny podpis Jan Nowak)

________________________² W przypadku wystąpienia czynników ryzyka wstawić znak „X” w kratce.