Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia

Załącznik nr 2

WZÓR

Część A

przemoc wobec osób dorosłych

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o Policji, lub wydania nakazu lub zakazu

Czas rozpoczęcia czynności

14:35 14:40 14:45

Imię i nazwisko osoby dotkniętej przemocą w rodzinie: Anna Kowalska

Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

………………………………………………………………………………………………………….……………

wstaw

znak „X”¹

Lp. Czynniki ryzyka

Czy doszło do aktów przemocy z użyciem Jeżeli udzielono pozytywnej

1. niebezpiecznego narzędzia lub gróźb użycia odpowiedzi choć na 1 z 3 pytań,

przemocy?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie groziła odizoluj osobę stosującą przemoc

osobie dotkniętej przemocą w rodzinie zabójstwem?

Czy osoba dotknięta przemocą w rodzinie obawia się w rodzinie:

2. o własne życie?

Czy osoba dotknięta przemocą w rodzinie uważa, 1) rozważ zatrzymanie,

że osoba stosująca przemoc w rodzinie jest zdolna do a

jej zabójstwa?

3. Czy doszło do duszenia?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie jest 2) bezpośrednio po zwolnieniu

agresywna wobec:

− kobiety w ciąży,

− osoby w podeszłym wieku,

4. − osoby niepełnosprawnej albo

− osoby od niej zależnej w inny sposób ze osoby, wydaj nakaz lub zakaz

względu na stan zdrowia lub zaburzenia

psychiczne ?

5. Czy w ostatnim czasie doszło do nasilenia przemocy?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie ma Jeżeli udzielono pozytywnej

6. zaburzenia psychiczne, leczy się lub leczyła się odpowiedzi na 4 pytania lub więcej

psychiatrycznie?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie jest pod z pytań 4–12,

7. wpływem środków odurzających odizoluj osobę stosującą przemoc

(alkoholu / narkotyków/ leków)? w rodzinie:

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie była 1) rozważ zatrzymanie

8. wcześniej karana za przestępstwa z użyciem

przemocy (w rodzinie lub poza nią)? albo

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie 2) wydaj nakaz lub zakaz

kiedykolwiek groziła popełnieniem samobójstwa lub

9. próbowała popełnić samobójstwo (Czy pojawiła się

groźba samobójstwa rozszerzonego)?

Czy osoba dotknięta przemocą w rodzinie próbowała

kiedykolwiek popełnić samobójstwo z powodu

10. doświadczenia przemocy ze strony osoby stosującej

przemoc w rodzinie bądź deklaruje popełnienie

samobójstwa z tego powodu?

Czy osoba dotknięta przemocą w rodzinie została

11. kiedykolwiek pobita przez osobę stosującą przemoc

w rodzinie, w tym gdy była w ciąży lub była chora?

Czy w domu jest broń lub osoba stosująca przemoc

12. w rodzinie groziła jej użyciem?

………………………………………………………………...

(podpis Jan Nowak)

¹ W przypadku wystąpienia czynników ryzyka, zaznacz X w kratce.

Część B

przemoc wobec dzieci

Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 24 maja 2013 r. o Policji, lub wydania nakazu lub zakazu

Czas rozpoczęcia czynności

15:00 15:05 15:10

Imię i nazwisko osoby dotkniętej przemocą w rodzinie: Jan Kowalski

Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

………………………………………………………………………………………………………….……………

Pytania adresowane do osoby dorosłej o sytuację dziecka:

Zwróć uwagę, że w rodzinie może być kilkoro dzieci

wstaw

znak „X”²

Lp. Czynniki ryzyka

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie bije, Jeżeli udzielono pozytywnej

1. uderza, popycha dziecko lub rzuca w dziecko odpowiedzi choć na 1 z 4 pytań,

ciężkim przedmiotem?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie rzuciła odizoluj osobę stosującą przemoc

2. dzieckiem?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie dusiła w rodzinie:

3. dziecko?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie przypalała 1) rozważ zatrzymanie,

4. dziecko papierosem lub innym rozgrzanym a

przedmiotem?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie uderzyła 2) bezpośrednio po zwolnieniu

5. dziecko przedmiotem lub rzuciła w dziecko osoby, wydaj nakaz lub zakaz

przedmiotem?

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie jest Jeżeli udzielono pozytywnej

6. agresywna wobec dziecka?

Czy kiedykolwiek konieczna była obrona dziecka odpowiedzi na 5 pytań lub więcej

7. przed osobą stosującą przemoc w rodzinie? z pytań 5–13,

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie odizoluj osobę stosującą przemoc

8. groziła dziecku lub straszyła dziecko pozbawieniem w rodzinie:

życia lub zastosowaniem przemocy fizycznej? 1) rozważ zatrzymanie

Czy osoba stosująca przemoc w rodzinie była albo

9. wcześniej karana za przestępstwa z użyciem 2) wydaj nakaz lub zakaz

przemocy w rodzinie (lub poza nią)?

Czy uważasz, że osoba stosująca przemoc

10. w rodzinie może zrobić krzywdę dziecku?

Czy agresywne zachowanie osoby stosującej

11. przemoc w rodzinie wobec dziecka zdarzało się

wcześniej?

12. Czy dziecko jest w wieku od 0 do 6 lat?

13. Czy dziecko jest niepełnosprawne?

…………………………….……………………………………………………….

(podpis Jan Nowak)

² W przypadku wystąpienia czynników ryzyka, zaznacz X w kratce.