Karta Uodpornienia

KARTA UODPORNIENIA

Nazwisko i imię, nazwisko imię Data urodzenia nr 98051205478 ............................................................................................................. lub nr dokumentu dzień 12 miesiąc 05 rok 1998 tożsamości – ............................................................................................................. w przypadku osób 01.01.2023 - 31.12.2023 nieposiadających nr 98051205478 nr 98051205478 .............................................................................................................

Obowiązkowe szczepienia ochronne

Wiek Rodzaj Data i godzina Miejsce Nazwa Nr serii Podpis osoby szczepionki wykonania podania szczepionki szczepionki wykonującej szczepienia szczepionki szczepienie noworodek gruźlica BCG wzw B – 1. dawka 2 miesiąc wzw B – 2. dawka życia DTP – 1. dawka Hib – 1. dawka 3–4 miesiąc DTP – 2. dawka życia Hib – 2. dawka polio IPV – 1. dawka 5–6 miesiąc DTP – 3. dawka życia Hib – 3. dawka polio IPV – 2. dawka 7 miesiąc wzw B – 3. dawka życia 13–14 miesiąc odra, świnka, życia różyczka – 1. dawka 16–18 miesiąc DTP – 4. dawka życia polio IPV – 3. dawka Hib – 4. dawka 6 rok życia DTaP – 1. dawka przypominająca polio OPV 10 rok życia odra, świnka, różyczka – 2. dawka przypominająca 14 rok życia Td – 2. dawka przypominająca 19 rok życia Td – 3. dawka przypominająca

nadruk lub pieczątka zawierające nadruk lub pieczątka zawierające nadruk lub pieczątka zawierające nadruk lub pieczątka zawierające co co najmniej nazwę (Przychodnia Zdrowia "Eskulap"), ul. Kwiatowa 12, co najmniej nazwę (Przychodnia Zdrowia "Eskulap"), ul. Kwiatowa 12, numer 123456789 i numer 1234567890 numer 123456789 i numer 1234567890 podmiotu wydającego podmiotu przeprowadzającego podmiotu przeprowadzającego podmiotu przeprowadzającego zaświadczenie szczepienie wraz z 123/2024 szczepienie wraz z 123/2024 szczepienie wraz z 123/2024 od 01.01.2023 do 31.12.2023 od 01.01.2023 do 31.12.2023 od 01.01.2023 do 31.12.2023 od 01.01.2023 do 31.12.2023

Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiązkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524) Nazwisko................................................................................................. imię.................................................................................................... Kowalski Jan

Nr 123456789 ul. Słoneczna 25 kod pocztowy 00-123 miejscowość Warszawa ulica Słoneczna nr domu 25 nr lokalu 1 zamieszkania 1. .............................................................................................................................................................. kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu 2. .............................................................................................................................................................. kod pocztowy miejscowość ulica nr domu nr lokalu 3. ..............................................................................................................................................................

Inne szczepienia ochronne

Typ Nazwa szczepionki Nr serii szczepionki Data i godzina wykonania Podpis osoby szczepienia/szczepienie szczepienia oraz miejsce wykonującej szczepienie przeciw

Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych

Szczepienie przeciw Data Data Rodzaj przeciwwskazania Podpis lekarza stwierdzenia ustania kwalifikującego

Niepożądane odczyny poszczepienne

Rodzaj Data Po jakiej szczepionce Rodzaj Data odczynu wystąpienia odczynu wystąpienia nazwa data szczepienia nazwa data szczepienia

Powiadomienie o szczepieniu

Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu