Karta wypadku

KARTA WYPADKU

(dotyczy ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Zakład Produkcyjny "Alfa"

2. Adres siedziby ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

3. NIP 123-456-78-90; REGON 123456789; PESEL (nie dotyczy)

4. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport): ABC123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego Jan Kowalski

2. PESEL 80010112345 NIP 123-45-67-890

3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport): CBA654321

3.Data i miejsce urodzenia 01.01.1980 Warszawa

4.Adres zamieszkania ul. Polna 1, 01-001 Warszawa

5.Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych)

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek 20.03.2024 Anna Nowak

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku

3. Świadkowie wypadku:

1) Piotr Wiśniewski ul. Słoneczna 2, 02-002 Warszawa

2) Maria Zielińska ul. Leśna 3, 03-003 Warszawa

4. Wypadek jest nie jest wypadek określony w art. 3 ust. 3 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać dowody, w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie)

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku) Jan Kowalski 21.03.2024

2. Kartę sporządzono³⁾ w dniu 21.03.2024

a) Zakład Produkcyjny "Alfa"

b) Anna Nowak

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

4. Kartę odebrano w dniu 22.03.2024

5. Załączniki:

__________

¹⁾ Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

²⁾ Niepotrzebne skreślić.

³⁾ Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).