Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

(Firma Przykładowa Sp. z o.o.ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo)

Karta wypadkuw drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Firma Przykładowa Sp. z o.o. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Kwiatowo

2. 1234567890 3. 12345678901234

4. 98765432109

5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)

dowód osobisty ABC 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski

2. 87092512345

3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

dowód osobisty CBA 654321

4. 25.09.1987 Warszawa

5. ul. Słoneczna 23/4, 01-234 Warszawa

6. Specjalista ds. Sprzedaży

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 15.03.2024

2. W dniu wypadku poszkodowany:

1) miał rozpocząć pracę o godz. 8:00

2) zakończył pracę o godz. 16:00

3. Wypadek zdarzył się:

1) w drodze z domu do pracy / w drodze z pracy do domu;

4. Poszkodowany przewrócił się na oblodzonym chodniku.

5. W sprawie wypadku były podjęte czynności przez odpowiednie organy

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 15.03.2024 do 22.03.2024

7. Świadkowie wypadku:

1) Anna Nowak ul. Polna 1, 02-345 Warszawa

2) Piotr Wiśniewski ul. Leśna 2, 03-456 Warszawa

3) Maria Zielińska ul. Krótka 3, 04-567 Warszawa

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK

9. Wypadek zdarzył się w drodze z pracy do domu.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę sporządzono w dniu 23.03.2024

(Adam Małysz, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)

2. Warszawa

3. Brak przeszkód w sporządzeniu karty.

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 24.03.2024 (podpis uprawnionego)

* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenia rentowe/chorobowe.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.