Karta wypadku
- Prawo
praca
- Kategoria
karta
- Klucze
dane identyfikacyjne, data, karta wypadku, nietrzeźwość, pieczątka, podpis, poszkodowany, pouczenie, przyczyna wypadku, sporządzenie, wypadek, załączniki, świadkowie
Karta wypadku jest dokumentem służącym do rejestrowania szczegółowych informacji na temat wypadków drogowych, które mogą być przydatne podczas dochodzenia lub rozliczania szkód. Zawiera dane dotyczące uczestników zdarzenia, pojazdów, świadków oraz okoliczności wypadku.
Nazwa i adres podmiotu
sporządzającego kartę wypadku
lub pieczątka, jeżeli ją posiada
KARTA WYPADKU
I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)
1. Imię i nazwisko lub nazwa: Fabryka Czekolady "Słodziak"
2. Adres siedziby: ul. Miodowa 12, 00-123 Warszawa
3. NIP: 123-456-78-90 REGON: 123456789 PESEL: -
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
rodzaj dokumentu - seria - numer -
II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO
1. Imię i nazwisko poszkodowanego: Jan Kowalski
2. PESEL: 12345678901
Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)
rodzaj dokumentu Dowód Osobisty seria ABC numer 123456
3. Data i miejsce urodzenia: 10.01.1980 Warszawa
4. Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 23, 01-234 Warszawa
5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3
ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)
________________________
1) Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.
III. INFORMACJE O WYPADKU
1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek: 20.03.2024 Anna Nowak
2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku: 20.03.2024, hala produkcyjna, upadek z drabiny
3. Świadkowie wypadku:
a) Piotr Wiśniewski, ul. Polna 1, 02-345 Warszawa
b) Maria Zielińska, ul. Leśna 4, 03-456 Warszawa
4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt 3)
ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano zawypadek przy pracy)
____________________
2) Niepotrzebne skreślić.
3) Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu
wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego
przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego
niedbalstwa (wskazać dowody).
6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub
substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać
dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji
w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie).
IV. POZOSTAŁE INFORMACJE
1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania
uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku.
imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny): Jan Kowalski data: 21.03.2024 podpis
2. Kartę wypadku sporządzono w dniu: 21.03.2024
1) nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia: Fabryka Czekolady "Słodziak" pieczątka, jeżeli ją posiada
karty wypadku
2) imię i nazwisko sporządzającego: Anna Nowak podpis i pieczątka, jeżeli ja posiada
karty wypadku
3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni
Kartę wypadku odebrano w dniu 22.03.2024 podpis uprawnionego
4. Załączniki:
Podsumowując, Karta wypadku jest istotnym narzędziem w procesie dokumentowania i analizy wypadków drogowych. Pozwala zbierać kluczowe informacje potrzebne do ustalenia okoliczności zdarzenia oraz odpowiedzialności poszczególnych stron.