Karta wypadku

Prawo

praca

Kategoria

karta

Klucze

badanie, dane identyfikacyjne, karta wypadku, nietrzeźwość, odbiór karty, opis przeszkód, pieczątka, podpis, poszkodowany, pouczenie, przyczyny wypadku, wypadek, zarzuty, świadkowie

Karta wypadku jest dokumentem służącym do zgłaszania szczegółów dotyczących wypadków drogowych. Zawiera informacje o miejscu, czasie oraz okolicznościach zdarzenia. Jest ważnym narzędziem dla służb ratunkowych oraz firm ubezpieczeniowych w procesie likwidacji szkód. Dokładne wypełnienie karty wypadku pozwala na szybką i skuteczną reakcję w przypadku kolizji lub innego typu wypadku drogowego.

Firma Budowlana "Domar"

ul. Kwiatowa 12

00-123 Kwiatowo

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK1)

1. Firma Budowlana "Domar"

2. ul. Kwiatowa 12, 00-123 Kwiatowo

3. 1234567890 1011121314 12345678901

    Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

    dowód osobisty ABC 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski

2. 98765432109

    Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

    dowód osobisty CBA 654321

3. 2023-10-26 ul. Słoneczna 7, 12-345 Słonecznikowo

4. ul. Słoneczna 7, 12-345 Słonecznikowo

5. Ubezpieczenie NNW

__________________________

1)  Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 2023-10-26 Jan Kowalski

2. Upadek z rusztowania podczas prac budowlanych.

3. Świadkowie wypadku:

    1)

    2)    Adam Nowak ul. Polna 1, 00-001 Polanowo

4. Wypadek jest nie jest 2) wypadkiem przy pracy określonym w art. 3 ust. 3 pkt 1 3) ustawy z dnia 30 paździer- nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać protokół powypadkowy, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczą- cych ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać zeznania świadków)

____________________________

2)  Niepotrzebne skreślić.

3)  Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać badanie alkomatem, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informa- cję o tym fakcie)

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrze- żeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku

    Jan Kowalski 2023-10-27 podpis

2. Kartę wypadku sporządzono w dniu

    1)

        Firma Budowlana "Domar" pieczątka

    2)

        Anna Malinowska podpis i pieczątka

3. Brak przeszkód w sporządzeniu karty wypadku.

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 2023-10-28 podpis

5. Załączniki:

Wypełnienie karty wypadku jest istotne zarówno dla poszkodowanych, jak i dla osób zaangażowanych w proces likwidacji szkód. Dzięki precyzyjnym danym zawartym w dokumencie można szybko określić przebieg zdarzenia oraz winę poszczególnych uczestników. Staranne udokumentowanie wypadku ułatwia również ewentualne dochodzenie przed sądem oraz regulowanie ewentualnych odszkodowań.