Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

...............................................

...............................................

(Zakład Produkcyjny "Słonecznik"ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatkowo)

Karta wypadkuw drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

    1. Imię i nazwisko lub nazwa i adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne        Zakład Produkcyjny "Słonecznik" ul. Kwiatowa 12, 00-001 Kwiatkowo

    2. NIP 1234567890 3. REGON 012345678

    4. PESEL 98765432109

    5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)                - - -            (rodzaj dokumentu) (seria) (numer)

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

    1. Imię i nazwisko poszkodowanego        Jan Kowalski

    2. PESEL 87051203456

    3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)        Dowód osobisty ABC123456 789012        (rodzaj dokumentu) (seria) (numer)

    4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego 12.05.1987r., Warszawa

    5. Adres zamieszkania poszkodowanego ul. Polna 34, 01-002 Makowo

    6. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego**        Umowa o pracę na czas nieokreślony.

III. INFORMACJE O WYPADKU

    1. Data wypadku 20.03.2024r.

    2. W dniu wypadku poszkodowany:        1) miał rozpocząć pracę o godz. 7:00        2) zakończył pracę o godz. 22:00

    3. Wypadek zdarzył się**:        1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;

    4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:        W dniu 20.03.2024r. Jan Kowalski z powodu usuwania awarii maszyny zakończył        pracę o godzinie 22:00. Do domu wracał swoim prywatnym samochodem. Podczas powrotu z        pracy o godz. 23:00 w miejscowości Jabłoniowa 15, 02-003 Jabłowo, ok. 10 km od domu z powodu zmęczenia zasnął za        kierownicą, nie wykonał zakrętu i po prostej wyjechał z drogi. Wjechał do rowu, po czym uderzył        w drzewo. Na skutek zderzenia doznał licznych obrażeń min. stłuczenia i otarcia lewego        obojczyka, ramienia oraz żeber. Silnego otarcia i pęknięcia naskórka na wysokości miednicy oraz        złamania lewej reki w nadgarstku. Z samochodu wyszedł o własnych siłach zadzwonił po pomoc        do Adama Nowaka, który zawiózł go do Szpitala Miejskiego w Jabłowie. Przyczyną wypadku było zmęczenie spowodowane dłuższą        niż zazwyczaj pracą oraz późną porą. Zmęczenie spowodowało zaśnięcie za kierownicą, a w        konsekwencji wypadnięcie z drogi do rowu a następnie uderzenie w drzewo.

    5. W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy        Wypadek zgłoszony na policji poszkodowany otrzymał mandat.

    6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 21.03.2024r. do 21.06.2024r.***

        Wypadek spowodował zgon nie dotyczy

    7. Świadkowie wypadku:        1) - -        2) - -        3) - -                (Adam Nowak) (ul. Słoneczna 1, 02-003 Jabłowo)

    8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE**

    9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:        Wypadek uznano jako wypadek w drodze z pracy do domu.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

    1. Kartę wypadku sporządzono w dniu 22.03.2024r.                                Anna Wiśniewska                     (imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)

    2. Miejscowość sporządzenia karty wypadku Kwiatkowo

    3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:                         Nie było.

    4. Kartę wypadku odebrano w dniu 23.03.2024r. Jan Kowalski                                        (podpis uprawnionego)

_________________________* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.** Niepotrzebne skreślić.*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku.    Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia    poszkodowanego lub członka jego rodziny.