Karta wypadku

Zakład Produkcji Mebli "Drewex"ul. Słoneczna 1200-000 Warszawa

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa: Zakład Produkcji Mebli "Drewex"

2. Adres siedziby: ul. Słoneczna 12, 00-000 Warszawa

3. 1234567890 0987654321

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

ADW123456 rodzaj dokumentu seria numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego: Anna Kowalska

2. 98765432109

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

ABC987654 rodzaj dokumentu seria numer

3. Data i miejsce urodzenia: 12.03.1985, Warszawa

4. Adres zamieszkania: ul. Kwiatowa 23/4, 01-000 Warszawa

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205).

Wykonywanie pracy na podstawie umowy agencyjnej (art. 3 ust. 3. pkt 6 ww. ustawy).

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek: 25.05.2024, Jan Nowak

¹⁾ Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku

W dniu 24.05.2024 pani Anna Kowalska była zatrudniona na podstawie umowy zlecenia do czynności porządkowych w pomieszczeniach biurowych oraz magazynowych Zakładu Produkcji Mebli "Drewex". Umowa przewidywała usunięcie śmieci, odpadów po opakowaniach kartonowych oraz wszystkich innych odpadów z pomieszczeń pracy. Około godz. 10:30 w magazynie Anna Kowalska chciała przesunąć drewnianą paletę w celu umieszczenia jej w innym miejscu. W trakcie chwytania i ciągnięcia drewnianej palety (stan palety ze względów technicznych budził zastrzeżenia paleta posiadała ruchome elementy konstrukcji oraz wystające drzazgi) poczuła ból w kciuku lewej ręki. Po wyjęciu ręki spod palety zobaczyła tkwiącą pod paznokciem drzazgę (praca wykonywana była w rękawiczkach). Pani Anna Kowalska wyjęła drzazgę, przemyła ranę wodą utlenioną i zakleiła plastrem, dalej wykonywała swoje czynności. Około godz. 14:00 zaczęła odczuwać ból lewego kciuka w miejscu pod paznokciem gdzie była drzazga. Na drugi dzień przyszła do pracy o godz. 8:00, jednak z powodu bólu palca, nie wykonywała już pracy, poinformowała o wczorajszym zdarzeniu i udała się do lekarza. W szpitalu udzielono pomocy medycznej w konsekwencji zdarzenia usunięto paznokieć.

3. Świadkowie wypadku: a) Jan Nowak ul. Polna 1, 02-000 Warszawa b) Maria Wiśniewska ul. Leśna 5/2, 03-000 Warszawa

4. Wypadek jest nie jest ²⁾ wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

Wypadek, jakiemu uległa poszkodowana był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z pracą, co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy zawartą w art. 3 ust. 3 pkt 6 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205).

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

Nie stwierdzono. ...................................................................................................................

¹⁾ Niepotrzebne skreślić. ²⁾ Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie)

Nie stwierdzono. ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku

Anna Kowalska 26.05.2024 Anna Kowalska imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2. Kartę wypadku sporządzono³⁾ w dniu 26.05.2024

1) Zakład Produkcji Mebli "Drewex" Zakład Produkcji Mebli "Drewex" nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka

2) Jan Nowak Jan Nowak imię i nazwisko sporządzającego podpis

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni Nie było. ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Kartę odebrano w dniu 26.05.2024 Anna Kowalska podpis uprawnionego

4. Załączniki: 1) Informacje uzyskane od świadka wypadku. 2) Wyjaśnienie poszkodowanego. 3) Dokumentacja medyczna - potwierdzająca powstanie urazu pracownika wskutek zaistniałego zdarzenia.