Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Zakład Ubezpieczeń Społecznych. (nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ja posiada)

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne

Jan Kowalski

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

2. 1234567890 3. 1234567890123

4. 90010112345

5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)

Dowód osobisty ABC123456 123456789 rodzaj dokumentu seria numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego

Adam Nowak

2. 80020223456

3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

Dowód osobisty DEF654321 987654321 (rodzaj dokumentu) (seria) (numer)

4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego

01.01.1980 Warszawa

5. Adres zamieszkania poszkodowanego

ul. Polna 23, 01-001 Warszawa

6. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego**

Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205).

Wykonywanie pracy, zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej – art. 3 ust. 3 pkt 8 u.u.w.

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data wypadku: 20.03.2023

2. W dniu wypadku poszkodowany:

1) miał rozpocząć pracę o godz. 8:00

2) zakończył pracę o godz. 16:00

3. Wypadek zdarzył się**: 1) w drodze z domu do pracy / w drodze z pracy do domu; 2) w drodze do / z miejsca: a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, c) zwykłego spożywania posiłków, d) odbywania nauki lub studiów.

4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:

W dniu 20.03.2023, Adam Nowak ze swoją firmą "Bud-Max" prowadził prace budowlane przy ul. Wiejskiej 1 do godziny 16:00. Po zakończeniu pracy do domu wracał swoim prywatnym samochodem. Podczas powrotu z pracy o godz. 16:30 doszło do wypadku. Jadący z naprzeciwka samochód ciężarowy zjechał na przeciwny pas jezdni i zderzył się z samochodem Adama Nowaka. Na skutek zderzenia Adam Nowak doznał złamania nogi. Z miejsca wypadku poszkodowanego zabrało pogotowie i odwiozło do Szpitala Wojewódzkiego. Przyczyną wypadku było niezachowanie bezpiecznej odległości przez kierowcę samochodu ciężarowego.

5. W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy

Policja prowadzi dochodzenie.

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 20.03.2023 do 20.05.2023***

Wypadek spowodował zgon

7. Świadkowie wypadku: 1) Jan Kowalski, ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 2) Anna Wiśniewska, ul. Słoneczna 2, 00-002 Warszawa 3) Piotr Malinowski, ul. Zielona 3, 00-003 Warszawa

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE**

9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę sporządzono w dniu 21.03.2023

Maria Zielińska (podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)

2. Miejscowość sporządzenia karty wypadku Warszawa

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 22.03.2023 Adam Nowak (podpis uprawnionego)

_____________________________ * Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenia rentowe/chorobowe . ** Niepotrzebne skreślić. *** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny .