Karta wypadku

Nazwa i adres podmiotusporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa: Jan Kowalski

2. Adres siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

3. 1234567890 1234567890 12345678901.

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

Dowód osobisty ABC123456 123456789

rodzaj dokumentu seria numer

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego: Adam Nowak

2. 98765432109

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

Dowód osobisty CBA987654 987654321

rodzaj dokumentu seria numer

3. Data i miejsce urodzenia: 12.03.1980 Warszawa, ul. Polna 1

4. Adres zamieszkania: ul. Słoneczna 23, 10-000 Olsztyn

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)

Wykonywanie pracy na podstawie umowy zlecenia (art. 3 ust. 3 pkt 6 ww. ustawy).

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek: 20.05.2024 r. Anna Wiśniewska

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku W dniu 19.05.2024 r. około godziny 10:00 pan Adam Nowak uczestniczył w spotkaniu z przedstawicielami ElektroS.A.. Po zapoznaniu ze specyfikacją działalności Firmy właściciel ElektroS.A. zaproponował zwiedzenie całego zakładu. Około godz. 11:30 podczas przechodzenia przez halę produkcyjną, przejścia były wąskie, luźna marynarka Adama Nowaka została pochwycona przez wentylator, który z powodu wysokich temperatur był ustawiony na hali produkcyjnej przy samym przejściu. Wskutek wciągania marynarki doszło do kontaktu ciała poszkodowanego z szorstką obudową wentylatora. Spowodowało to skaleczenia nóg w okolicy bioder. Adam Nowak poczuł ból i próbował uwolnić się. Po całym zdarzeniu i udzieleniu I pomocy na miejscu, kierownik ElektroS.A. odwiózł poszkodowanego do szpitala. Otrzymał zastrzyk przeciw tężcowi, leki. Poszkodowany otrzymał zwolnienie lekarskie. Przyczyna bezpośrednia to kontakt ciała z wentylatorem. Przyczyna pośrednia zdarzenia w głównej mierze leży po stronie organizatora pobytu, który nie wyposażając Adama Nowaka w odpowiednią odzież ochroną i nie udzielając wskazówek bezpieczeństwa wprowadził na hale produkcyjną ElektroS.A.. Nieznajomość zagrożeń, nieodpowiedni strój oraz brak doświadczenia doprowadziły do zaistniałego zdarzenia.

¹⁾ Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

3. Świadkowie wypadku: a) Jan Kowalski ul. Polna 1, 00-000 Warszawa b) ......................---.......................................................................................-----................................................. imię i nazwisko miejsce zamieszkania

4. Wypadek jest nie jest ²⁾ wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt ...8...³⁾ ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

Wypadek, jakiemu uległ poszkodowany był zdarzeniem nagłym, wywołanym przyczyną zewnętrzną, które spowodowało uraz i miało związek z pracą co zgodne jest z definicją wypadku przy pracy z tytułu ubezpieczenia zawartą w art. 3 ust. 3 pkt 8) ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205).

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

Nie stwierdzono.

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie)

Nie stwierdzono.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)

Adam Nowak 21.05.2024 Anna Wiśniewska imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis

2. Kartę sporządzono³⁾ w dniu 21.05.2024 r.

1) ElektroS.A.. ul. Fabryczna 10, 80-000 Gdańsk nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty pieczątka

2) Anna Wiśniewska Anna Wiśniewska imię i nazwisko sporządzającego podpis

²⁾ Niepotrzebne skreślić.³⁾ Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni Nie było.

Kartę odebrano w dniu 22.05.2024 Adam Nowak podpis uprawnionego

4. Załączniki: 1) Informacje uzyskane od świadka wypadku. 2) Wyjaśnienie poszkodowanego. 3) Dokumentacja medyczna - potwierdzająca powstanie urazu pracownika wskutek zaistniałego zdarzenia.