Karta wypadku

Prawo: praca
Kategoria: karta
Klucze: dane identyfikacyjne, dokumentacja, dokumentacja medyczna, informacje o wypadku, karta wypadku, okoliczności, poszkodowany, pouczenie, procedura, sporządzenie, winna przyczyna, zawartość, świadkowie

Karta wypadku jest dokumentem służącym do rejestrowania informacji dotyczących zdarzeń drogowych, w których uczestniczył pojazd. Zawiera szczegółowe dane, takie jak miejsce, czas, uczestnicy oraz okoliczności wypadku. Dokument ten jest istotny dla przedstawienia przebiegu zdarzenia oraz ustalenia odpowiedzialności za szkody.

Nazwa i adres podmiotusporządzającego kartę wypadkulub pieczątka, jeżeli ją posiada

KARTA WYPADKU

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK¹⁾

1. Imię i nazwisko lub nazwa: Zakład Produkcyjny "Alfa"

2. Adres siedziby: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

3. NIP 1234567890 REGON 1122334455 PESEL

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

rodzaj dokumentu Dowód osobisty seria ABC numer 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanego: Jan Kowalski

2. PESEL 80010112345

Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)

rodzaj dokumentu Dowód osobisty seria XYZ numer 654321

3. Data i miejsce urodzenia: 01.01.1980 Warszawa

4. Adres zamieszkania: ul. Polna 23/4, 01-002 Warszawa

5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205)

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek: 20.03.2024 Anna Nowak

¹⁾ Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

2. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaju i umiejscowienia urazu

3. Świadkowie wypadku: a) Piotr Wiśniewski ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa b) Maria Zielińska ul. Leśna 5, 00-004 Warszawa

4. Wypadek jest nie jest²⁾ wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt 6³⁾ ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1205) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

5. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

6. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie)

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)

imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) Jan Kowalski data 21.03.2024 podpis

²⁾ Niepotrzebne skreślić.³⁾ Wpisać odpowiedni punkt z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

2. Kartę sporządzono³⁾ w dniu 21.03.2024

¹⁾ nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia karty Zakład Produkcyjny "Alfa" pieczątka

²⁾ imię i nazwisko sporządzającego Anna Nowak podpis

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

Kartę odebrano w dniu: 22.03.2024 podpis uprawnionego

4. Załączniki:

Podsumowując, Karta wypadku jest ważnym narzędziem służącym do rejestrowania informacji na temat zdarzeń drogowych. Dzięki zebranym danym można przeanalizować okoliczności wypadku oraz ustalić ewentualną odpowiedzialność za szkody.