Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Prawo: praca
Kategoria: karta
Klucze: dokument tożsamości, droga do pracy, karta odebrana, karta wypadku, niezdolność do pracy, organy, poszkodowany, termin, ubezpieczenie, uzasadnienie, wypadek, wypadek w pracy, świadek

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest ważnym dokumentem służącym do zgłaszania i dokumentowania sytuacji, w której doszło do wypadku podczas podróży do lub z miejsca pracy. Wypełnienie karty umożliwia dokładne zarejestrowanie wszystkich istotnych informacji dotyczących zdarzenia oraz uzyskanie należnych świadczeń. Przygotowanie karty jest kluczowe dla prawidłowego postępowania i ochrony interesów wszystkich zaangażowanych stron.

(Zakład Stolarski "Drewex"ul. Klonowa 12, 00-001 Warszawa

Karta wypadkuw drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Zakład Stolarski "Drewex" ul. Klonowa 12, 00-001 Warszawa

2. 123-456-78-90 3. 1234567890

4. 90010112345

5. Dowód osobisty ABC 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski

2. 80020223456

3. Dowód osobisty DEF 789012

4. od 01.01.2023 r. ul. Polna 23, 01-002 Warszawa

5. ul. Leśna 4, 02-003 Warszawa

6. Tytuł ubezpieczenia

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 15.03.2023 r.

2. W dniu wypadku poszkodowany:

1) miał rozpocząć pracę o godz 7:00

2) zakończył pracę o godz. 15:00

3. Wypadek zdarzył się**

4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:

Poszkodowany, idąc do pracy, potknął się na nierównym chodniku przed budynkiem firmy i upadł, doznając urazu prawej ręki.

5. W sprawie wypadku były podjęte czynności przez odpowiednie organy Policja

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 15.03.2023 r. do 22.03.2023 r.***

Wypadek spowodował zgon

7. Świadkowie wypadku:

1) Anna Nowak ul. Słoneczna 5, 03-004 Warszawa

2) Piotr Wiśniewski ul. Kwiatowa 7, 04-005 Warszawa

3) Maria Zielińska ul. Zielona 9, 05-006 Warszawa

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE**

9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę sporządzono w dniu 20.03.2023 r.

(Adam Małysz, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada)

2. ul. Sportowa 1, 06-007 Warszawa

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 21.03.2023 r.(podpis uprawnionego)

* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenia rentowe/chorobowe.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest niezbędnym dokumentem w przypadku zaistnienia sytuacji losowej. Dokładne i kompleksowe wypełnienie karty pozwala na jasne ustalenie okoliczności wypadku oraz ewentualne roszczenia. Dlatego ważne jest, aby każdy wypadek był odpowiednio udokumentowany za pomocą tej karty, co może mieć istotne znaczenie dla dalszego postępowania oraz rozstrzygnięcia ewentualnych spornych kwestii.