Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Prawo

praca

Kategoria

karta

Klucze

czynności organów, dane identyfikacyjne, dokumentacja, droga do pracy, droga z pracy, informacje, karta wypadku, poszkodowany, uzasadnienie, wypadek, zgon, świadkowie

Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest dokumentem służącym do zgłaszania i dokumentowania wypadków, które zdarzyły się w drodze do pracy lub z pracy. Zawiera informacje o miejscu i czasie zdarzenia, uczestnikach oraz okolicznościach wypadku. Jest ważnym narzędziem w procesie rozpatrywania i zgłaszania wypadków w miejscu pracy.

(Zakład Produkcyjny "SmakTradycji"

ul. Polna 12, 00-001 Warszawa)

Karta wypadku

w drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Zakład Produkcyjny "SmakTradycji" ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

2. 1234567890 3. 123456789

4. 98765432109

5. Dowód osobisty (Dowód osobisty) ABC 123456

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Jan Kowalski

2. 87092312345

3. Dowód osobisty (Dowód osobisty) XYZ 987654

4. 15.03.2024 Warszawa

5. ul. Kwiatowa 7, 02-002 Warszawa

6. ubezpieczony

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. 15.03.2024

2. W dniu wypadku poszkodowany:

1) miał rozpocząć pracę o godz. 7:00

2) zakończył pracę o godz. 15:00

3. Wypadek zdarzył się:

1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu;

4. Poszkodowany przewrócił się na oblodzonym chodniku w drodze do pracy.

5. W sprawie wypadku były podjęte czynności przez policję. Zdarzenie zostało zgłoszone na komisariacie.

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 15.03.2024 do 22.03.2024

7. Świadkowie wypadku:

1) Anna Nowak ul. Słoneczna 1, 00-003 Warszawa

2) Piotr Wiśniewski ul. Mroźna 2, 00-004 Warszawa

3) Maria Zielińska ul. Zielona 3, 00-005 Warszawa

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK

9. Wypadek zdarzył się w drodze do pracy, na trasie pomiędzy miejscem zamieszkania poszkodowanego a miejscem pracy.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę wypadku sporządzono w dniu 16.03.2024 (Adam Mickiewicz, podpis)

2. Warszawa

3. Brak przeszkód w sporządzeniu karty wypadku.

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 17.03.2024 (podpis)

_________________________

* Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłoŜone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

Podsumowując, karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy jest istotnym dokumentem służącym do rejestrowania i analizy wypadków drogowych związanych z dojazdem do pracy lub powrotem do domu. Pozwala na skuteczne monitorowanie i zapobieganie wypadkom oraz zapewnienie bezpieczeństwa pracownikom.