Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Zakład Produkcji Mebli "Drewniany Raj"ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa

Karta wypadkuw drodze do pracy lub z pracy

I. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK*

1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne:

Zakład Produkcji Mebli "Drewniany Raj", ul. Słoneczna 12, 00-123 Warszawa

2. 1234567890                                     1234567890                     3. 1011121314 1011121314

4. 98071201518 --------------------

5. Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport)Dowód osobisty                                 ABC123456                              789012

II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

1. Imię i nazwisko poszkodowanegoJan Kowalski .........................................................................................................................

2. 85112805896 .....................................................................................................................

3. Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport):Dowód osobisty                                   XYZ987654                         321098

4. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego:12.07.1985, Warszawa .......................................................................................................................

5. Adres zamieszkania poszkodowanego:ul. Kwiatowa 5/2, 01-234 Warszawa .....................................................................................

6. Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego**Ubezpieczony ..........................................................................................

III. INFORMACJE O WYPADKU

1. Data wypadku: 20.03.2024 .........................................................................................................

2. W dniu wypadku poszkodowany:1) miał rozpocząć pracę o godz. 7:00.............................................................................................2) zakończył pracę o godz. 15:00...................................................................................................

3. Wypadek zdarzył się**:1) w drodze z domu do pracy / w drodze z pracy do domu;

4. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku:W dniu 20.03.2024 około godziny 6:45 Jan Kowalski wyszedł z mieszkania na ul. Kwiatowa 5/2 udając się do pracy, po wyjściu z bloku idąc dość szybko na schodach zewnętrznych, na przedostatnim stopniu - jego stopa uległa wykrzywieniu, potknął się i upadł. W wyniku potknięcia i upadku, poczuł silny ból w prawej stopie. Pomimo bólu udał się do pracy na godzinę 7:00. Po przyjściu do pracy opowiedział o zdarzeniu przełożonemu i kolegom, myśląc że ból jest chwilowy i minie pracował do końca zmiany, wykonując swoje obowiązki. W dniu 20.03.2024 o godz. 16:00 z uwagi na narastający ból w prawej stopie udał się na pogotowie. Po badaniach stwierdzono złamanie kości śródstopia prawej nogi. Założono gips oraz wydano zwolnienie lekarskie od 21.03.2024 do 21.04.2024. Przyczyną wypadku był pośpiech i nie zachowanie ostrożności podczas schodzenia po schodach.

5. W sprawie wypadku były / nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy

6. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od 21.03.2024 do 21.04.2024.***

7. Świadkowie wypadku:1) Anna Nowak                         ul. Polna 10, 02-345 Warszawa2)

8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK / NIE**

9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**:Wypadek uznano za wypadek w drodze do pracy.

IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

1. Kartę sporządzono w dniu 21.03.2024 r.

Adam Wiśniewski

2. Miejscowość sporządzenia karty wypadku: Warszawa

3. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni:Nie było

4. Kartę wypadku odebrano w dniu 22.03.2024                                                      Jan Kowalski