Formularz ustalania poziomu potrzeby wsparcia

Załącznik do rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 22.07.2022

(Dz.U. 2022 poz. 1568)

WZÓR

Formularz w zakresie ustalania poziomu potrzeby wsparcia dla osób zaliczonych do stopnia niepełnosprawności

Lp. Czynność związana Opis czynności Rodzaj Zdolność Rodzaj Częstotliwość Waga Potrzeba

z obszarami związanej z obszarami niepełnosprawności do samodzielnego wymaganego wymaganego wsparcia

codziennego codziennego wykonania wsparcia wsparcia wyrażona

funkcjonowania funkcjonowania czynności związanej w wartościach

WT - Wsparcie D - Czasami punktowych

towarzyszące (współczynnik

(współczynnik 0,50)

0,80) (współczynnik

jeśli TAK - 0,75)

współczynnik 0,00 C - Często

jeśli NIE - (współczynnik

współczynnik 1,00 0,90)

WC - Wsparcie (współczynnik

częściowe 0,95)

(współczynnik B - Bardzo

0,99) często

(współczynnik

1,00)

WP - Wsparcie A - Zawsze

pełne (współczynnik

(współczynnik 1,00)

WS - Wsparcie

szczególne

(współczynnik

1,00)

1 Zmiany pozycji ciała Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

osoby do dokonywania

dowolnej zmiany pozycji

swojego ciała w

przestrzeni, w tym

zdolności do Sensoryczna

przyjmowania i powrotu

do pozycji stojącej,

siedzącej lub leżącej oraz

przyjmowania, i powrotu

do, spoczynkowej pozycji Intelektualna

ciała.

Psychiczna

2 Poruszanie się Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

w znanym osoby do chodzenia i

środowisku poruszania się w obrębie

ul. Kwiatowej 12, 00-000 Warszawa,

z

uwzględnieniem Sensoryczna

wchodzenia i schodzenia

ze schodów, docierania

do wszystkich

pomieszczeń w

zamieszkiwanym Intelektualna

ul. Kwiatowej 12, 00-000 Warszawa

oraz poruszania się w

bezpośrednim otoczeniu

ul. Kwiatowej 12, 00-000 Warszawa.

Psychiczna

3 Poruszanie się Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

w nieznanym osoby do poruszania się

środowisku w mieszkaniu innej osoby, budynkach

użyteczności publicznej i

na zewnątrz tych Sensoryczna

budynków oraz zdolności

do pokonywania barier

architektonicznych i Intelektualna

omijania przeszkód

zlokalizowanych w

nieznanym jej

środowisku.

Psychiczna

4 Sięganie, chwytanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

i manipulowanie osoby do precyzyjnego

przedmiotami używania ręki, w tym do

użytkowymi chwytania,

manipulowania,

wypuszczania i Sensoryczna

odstawiania przedmiotów

na miejsce w domu i poza

nim, wykonywania Intelektualna

precyzyjnych ruchów

palcami rąk oraz

zdolności do omijania

przeszkód podczas

wykonywania tych Psychiczna

czynności.

5 Przemieszczanie się Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

środkami transportu osoby do

przemieszczania się

różnymi środkami

transportu jako pasażer Sensoryczna

podczas przejazdu

samochodem oraz

korzystania ze środków Intelektualna

transportu publicznego,

takich jak w

szczególności taksówka,

autobus, pociąg, samolot,

w tym również podczas Psychiczna

dużego natężenia ruchu.

6 Klasyfikacja Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

docierających osoby do rozumienia

bodźców znaczenia bodźców,

komunikatów oraz Sensoryczna

informacji docierających

do tej osoby różnymi

kanałami komunikacji, na Intelektualna

przykład przez przekaz

mówiony, pisany lub

gesty, zdolności do

identyfikacji źródła Psychiczna

docierającego bodźca

oraz oceny bodźca pod

względem jego

bezpieczeństwa dla

osoby.

7 Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

osoby do logicznego,

zwięzłego i zrozumiałego Sensoryczna

Przekazywanie przekazania innym

informacji innym osobom posiadanych

osobom informacji za pomocą Intelektualna

dowolnego kanału

komunikacji, w

szczególności przez Psychiczna

mowę, gesty lub pismo,

w tym również informacji

dotyczących własnych

potrzeb, dolegliwości lub

samopoczucia.

8 Prowadzenie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

rozmowy osoby do inicjowania,

kontynuowania i Sensoryczna

zakończenia rozmowy

lub wymiany informacji z

jedną osobą oraz z więcej Intelektualna

niż jedną osobą, w tym

zdolności do

wprowadzania nowych Psychiczna

tematów i poglądów lub

nawiązywania do

tematów poruszanych

przez innych, za pomocą

powszechnie

obowiązującego w

społeczeństwie sposobu

komunikacji.

9 Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

osoby do opanowania,

podjęcia i Sensoryczna

Opanowanie nowej przeprowadzenia do

umiejętności końca nieposiadanej Intelektualna

praktycznej wcześniej, nowej

umiejętności praktycznej,

związanej z codziennym Psychiczna

funkcjonowaniem lub

opanowania nowego

zachowania.

10 Koncentrowanie się Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

na czynności osoby do celowego

skupienia uwagi na Sensoryczna

wykonywaniu określonej

czynności, skierowania Intelektualna

uwagi na określony

bodziec i utrzymywania

jej w czasie, w tym Psychiczna

również zdolności do

przerzutności i

podzielności uwagi.

11 Korzystanie z Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

urządzeń i technologii osoby do korzystania z

informacyjno- technologii,

komunikacyjnych wykorzystywanych do Sensoryczna

rozwiązywania

problemów, ułatwienia Intelektualna

codziennego

funkcjonowania,

usprawnienia pracy albo Psychiczna

edukacji oraz

zwiększenia wydajności i

jakości usług, w tym w

szczególności

umiejętności korzystania

z radia, telewizora,

komputera, Internetu,

telefonu komórkowego.

12 Mycie i osuszanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

całego ciała osoby do umycia całego

ciała, z użyciem wody i Sensoryczna

odpowiednich środków

czyszczących, w Intelektualna

szczególności mydła lub

płynu do kąpieli oraz

osuszenia całego ciała z Psychiczna

użyciem ręcznika, w

domu i poza domem.

13 Mycie i osuszanie rąk Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

i twarzy osoby do umycia rąk i

twarzy przy użyciu wody Sensoryczna

oraz odpowiednich

środków czyszczących,

takich jak na przykład Intelektualna

mydło lub żel do mycia

twarzy oraz osuszeniu rąk

i twarzy z użyciem Psychiczna

ręcznika w domu i poza

domem.

14 Pielęgnowanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

poszczególnych osoby do pielęgnowania

części ciała części ciała, w Sensoryczna

szczególności skóry ciała

i głowy, zębów, paznokci Intelektualna

dłoni i stóp, genitaliów,

które wymagają więcej

odpowiednich zabiegów Psychiczna

pielęgnacyjnych, innych

niż mycie i suszenie.

15 Troska o własne Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

zdrowie osoby do uświadamiania

sobie własnych potrzeb Sensoryczna

fizycznych,

podejmowania czynności

związanych z Intelektualna

zapewnieniem sobie

odpowiednich warunków

bytowych, unikania Psychiczna

czynników szkodliwych

oraz zdrowego

odżywiania się i

zachowania właściwego

poziomu aktywności

fizycznej.

16 Korzystanie z toalety Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

osoby do rozpoznania

potrzeb dotyczących Sensoryczna

oddania moczu i

wydalania stolca, w tym

udania się do Intelektualna

odpowiedniego miejsca,

przyjęcie pozycji,

manipulowania ubraniem

przed i po oddaniu moczu Psychiczna

lub wydalaniu stolca.

17 Ubieranie się Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

osoby do podejmowania

czynności związanych z Sensoryczna

zakładaniem i

zdejmowaniem ubrania i

obuwia, w tym Intelektualna

umiejętność

dostosowania ubioru do

aktualnie panujących Psychiczna

warunków pogodowych,

właściwy dobór ubrania,

zapinanie guzików i

wiązanie butów.

18 Jedzenie i picie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

osoby do podejmowania i

wykonywania w domu i Sensoryczna

poza domem czynności

związanych ze

spożywaniem podanego Intelektualna

pokarmu lub napoju, w

tym inicjowania jedzenia

i picia, zdolności do Psychiczna

rozpoznawania i sięgania

po serwowane jedzenie,

rozdrabnianie go,

otwierania butelek i

puszek, używania

przyborów do jedzenia.

19 Stosowanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

zalecanych środków do uświadamiania sobie

terapeutycznych własnych potrzeb Sensoryczna

zdrowotnych,

podejmowania czynności

związanych z Intelektualna

korzystaniem z usług

specjalistów i

przestrzegania

wydawanych zaleceń, Psychiczna

przyjmowania produktów

leczniczych z

zachowaniem właściwej

metody podawania i

dawkowania oraz

stosowania metod

terapeutycznych.

20 Realizowanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

wyborów i decyzji osoby do realizowania

własnych wyborów i Sensoryczna

decyzji, w tym zdolność

do przeanalizowania

problemu, identyfikacji Intelektualna

dostępnych opcji

działania, wyboru

najlepszej z tych opcji

oraz zdolność do oceny Psychiczna

skutków dokonanego

wyboru i wywiązywania

się z zaciągniętych

zobowiązań.

21 Pozostawanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

w domu samemu osoby do pozostawania w

domu samemu przez Sensoryczna

2 godziny.

Intelektualna

Psychiczna

22 Nawiązywanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

kontaktów osoby do inicjowania

kontaktów z innymi Sensoryczna

osobami, w tym

nawiązywania kontaktów

z osobami wcześniej Intelektualna

nieznanymi, w sposób

fizyczny lub za

pośrednictwem kanałów Psychiczna

teleinformatycznych.

23 Kontrolowanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

własnych zachowań osoby do kontrolowania

i emocji własnych emocji i Sensoryczna

odruchów, zarówno

werbalnych jak i

fizycznych, we Intelektualna

wzajemnych kontaktach z

osobami znanymi lub

nieznanymi, w sposób Psychiczna

odpowiedni do danej

sytuacji i akceptowany

społecznie.

24 Utrzymywanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

kontaktów z bliskimi osoby do utrzymywania

kontaktów z osobami Sensoryczna

bliskimi, takimi jak na

przykład Anna Kowalska,

Jan Nowak lub Piotr Wiśniewski, w szczególności Intelektualna

występowanie u osoby

zainteresowania i

potrzeby utrzymywania Psychiczna

relacji z bliskimi,

komunikowania się lub

widywania z tymi

osobami oraz

występowanie

obiektywnych przeszkód

w utrzymaniu kontaktów.

25 Tworzenie bliskich Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

relacji z innymi osoby do inicjowania,

osobami tworzenia i Sensoryczna

utrzymywania bliskich

relacji uczuciowych z Intelektualna

drugą osobą, w tym

zdolność do zawierania

związków, założenia Psychiczna

rodziny, wspólnego

zamieszkania i

planowania wspólnej

przyszłości.

26 Kupowanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

artykułów codziennej osoby do wybierania,

potrzeby nabywania i przewożenia Sensoryczna

artykułów potrzebnych w

codziennym

funkcjonowaniu, takich Intelektualna

jak żywność, napoje,

odzież, środki czyszczące

i artykuły gospodarstwa

domowego oraz zdolność Psychiczna

do składowania

zakupionych artykułów w

odpowiednich miejscach.

27 Przygotowywanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

posiłków osoby do przygotowania i

podawania do spożycia Sensoryczna

posiłków prostych, czyli

posiłków o małej liczbie

składników, łatwych w Intelektualna

przygotowaniu i łatwych

do serwowania oraz

posiłków złożonych, Psychiczna

czyli posiłków o dużej

liczbie składników,

wymagających

skomplikowanych metod

przygotowania i

serwowania.

28 Dbanie o dom Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

i ubrania osoby do czyszczenia

powierzchni i sprzętu Sensoryczna

kuchennego, sprzątania

zajmowanego mieszkania

przy użyciu sprzętu Intelektualna

gospodarstwa

domowego, właściwego

segregowania i

pozbywania się śmieci Psychiczna

oraz zdolność do dbania

o ubrania i obuwie, w

tym właściwego

przechowywania

garderoby, prania i

suszenia odzieży oraz

korzystania z pralki,

suszarki lub żelazka.

29 Dokonywanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

transakcji osoby do dokonywania

finansowych transakcji finansowych Sensoryczna

gotówkowych lub

bezgotówkowych,

kończących się kupnem Intelektualna

lub sprzedażą towaru lub

usługi, w tym rozumienie

wartości pieniądza i cen Psychiczna

produktów oraz używanie

pieniędzy do kupowania

lub sprzedaży.

30 Rekreacja Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

i organizacja czasu do zaangażowania się w

wolnego aktywności związane z Sensoryczna

dowolną formą spędzania

wolnego czasu, jak na

przykład udział w Intelektualna

wydarzeniach

kulturalnych lub

sportowych, w tym

nieformalnych lub Psychiczna

formalnych

zorganizowanych przez

instytucje publiczne i

inne podmioty, wizyty w

placówkach kultury,

podróżowanie lub

zwiedzanie, rozwijanie

hobby oraz uczestnictwo

w kołach zainteresowań.

31 Załatwianie spraw Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

urzędowych osoby do korzystania z

usług publicznych, Sensoryczna

załatwienia spraw w

Urzędzie Miasta lub

Poczcie Polskiej, w tym Intelektualna

zdolność osoby do

złożenia odpowiedniego Psychiczna

wniosku papierowego

bądź przez Internet.

32 Realizowanie Ocenie podlega zdolność Fizyczna 4,0

dziennego rozkładu osoby do podejmowaniu Sensoryczna

zajęć działań związanych z

planowaniem, ustalaniem Intelektualna

i spełnianiem czynności

wynikających z

codziennego rozkładu Psychiczna

zajęć i obowiązków.

Uzasadnienie Max. 2000 znaków. Poziom

potrzeby

wsparcia

(suma)