Orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami

Załącznik nr 10

WZÓR

Przychodnia Lekarska "Zdrowie"

ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa, 2023-10-26

ORZECZENIE LEKARSKIE nr 1234/2023

(2023-10-26)

W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212, z późn. zm.) u Anna Kowalska,

98765432109,

stwierdzam

1) brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii2):

    a) [X] A1, A2, A,

    b) [ ] B1, B, B+E,

    c) [ ] C1, C1+E, C, C+E,

    d) [ ] D1, D1+E, D, D+E;

2) ograniczenie w zakresie:

    a) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub przystosowania3):

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

    b) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem3):

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

Termin następnego badania: 2025-10-26

Jan Nowak

POUCZENIE

1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie, które nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego – za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego odpowiednio:

1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy;

2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do:

    a) Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera,

    b) Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy,

    c) Wojskowy Instytut Medyczny,

    d) Instytut Medycyny Lotniczej albo

    e) Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej.

2. Na ponowne badanie lekarskie należy się zgłosić w terminie 30 dni od dnia wpływu wniosku o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego.

3. Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest ostateczne.

Obj aśn ien ia:

1) Niepotrzebne skreślić.

2) Zaznaczyć właściwe przez umieszczenie znaku „X” w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak „X”.

3) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem „/”.

4) Pieczątka albo Jan Nowak, 12345/2022.

5) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.