Powiadomienie o nieuznaniu lub zakończeniu okresu niezdolności do pracy

KOMISJA ADMINISTRACYJNA

(1)

DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO E 118

PRACOWNIKÓW MIGRUJACYCH

POWIADOMIENIE O NIEUZNANIU LUB ZAKOŃCZENIU OKRESU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Rozporządzenie (EWG) nr 1408/71: art. 19 ust. 1 lit. b); art. 22 ust. 1 lit. a) ppkt ii), lit. b) ppkt ii) oraz lit. c) ppkt ii); art. 25 ust. 1 lit. b); art. 52 lit. b); art. 55 ust. 1 lit. a) ppkt ii), lit. b) ppkt ii) oraz lit. c) ppkt ii);

Rozporządzenie (EWG) nr 574/72: art. 18 ust. 4 i 6; art. 24; art. 26 ust. 5 i 7 art. 61 ust. 4 i 6; art. 64

Jeżeli niniejszy formularz dotyczy osoby ubezpieczonej aktualnie zatrudnionej, instytucja miejsca zamieszkania lub pobytu (lub instytucja właściwa) powinna sporządzić formularz w dwóch egzemplarzach, z których jeden należy przesłać do osoby ubezpieczonej, a drugi do instytucji właściwej w sprawach ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego lub instytucji właściwej w sprawach ubezpieczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych w państwie właściwym (w miejscu zamieszkania lub pobytu). Jeżeli formularz dotyczy osoby bezrobotnej, niezbędne jest sporządzenie, oprócz wymienionych egzemplarzy (z których jeden adresowany jest do osoby bezrobotnej), dwóch egzemplarzy dodatkowych z których jeden należy przesłać do instytucji właściwej w sprawach ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, a drugi do instytucji państwa, do którego udała się osoba bezrobotna w celu poszukiwania pracy.

Niniejszy formularz należy wypełnić literami drukowanymi, wpisując dane wyłącznie w miejscach wykropkowanych.

Formularz składa się z dwóch stron i z trzystronicowego Załącznika.

1. Benicficjent

1.1 Nazwisko(-a):Nazwisko(-a) rodowe (jeżeli inne):

KowalskiNowak

1.2 Imię(imiona):Data urodzenia:

Jan24.05.1987

1.3 Adres w kraju zamieszkania lub pobytu: ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

1.4 Osobisty numer identyfikacyjny:

98052400000

2. Istytucja właściwaInstytucja miejsca zamieszkania lub pobytu:

2.1 Nazwa: Firma Przykładowa Sp. z o.o.

2.2 Numer identyfikacyjny instytucji: 1234567890

2.3 Adres: ul. Słoneczna 2, 10-000 Gdańsk

3. Fakty, o których nas powiadomiono

Badanie przeprowadzone przez naszego lekarza w dniu 15.03.2024 (data) wskazuje, że

3.1 Pana/Pani niezdolność do pracy jest jedynie częściowa

3.2 jest Pan/Pani upoważniony/a do częściowych świadczeń pieniężnych w wysokości 1500 PLN (2) od 20.03.2024 (data)

3.3 jest Pan/Pani zdolna do pracy

3.4 Pana/Pani niezdolność do pracy ustała z dniem 25.03.2024 (3)

3.5 Ostatnim dniem, za który otrzyma Pan/Pani świadczenia pieniężne, jest 25.03.2024

3.6 Instytucja właściwa określi ostatni dzień, za który otrzyma Pan/Pani świadczenia pieniężne

3.7 Nie jest Pan/Pani upoważniony/a do świadczeń z powodu brak dokumentacji

4. Instytucja w miejscu zamieszkania lub pobytuInstytucja właściwa

4.1 Nazwa: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

4.2 Kod identyfikacyjny instytucji: 0987654321

4.3 Adres: ul. Polna 3, 20-000 Lublin

4.4 Pieczęć4.5 Data: 26.03.2024

4.6 Podpis:

Anna Nowak

1

E 118

Informacja dla pracownika najemnego, osoby prowadzącej działalność na własny rachunek lub osoby bezrobotnej.

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z decyzją, o której powiadamiamy Pana/Panią niniejszym dokumentem, przysługuje Panu/Pani prawo odwołania się od niej. Szczegóły dotyczące prawnych środków odwoławczych i terminów przysługujących na odwołania zamieszczone są w Załączniku. W kwestii procedur i terminów prosimy stosować się do pouczeń wskazanych dla właściwego państwa.

UWAGI

(1) Symbol państwa, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; CZ = Republika Czeska; DK = Dania; DE = Niemcy; EE = Estonia; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; IT = Włochy; CY = Cypr; LV = Łotwa; LT = Litwa; LU = Luksemburg; HU = Węgry; MT = Malta; NL = Niderlandy; AT = Austria; PL = Polska; PT = Portugalia;SI = Słowenia; SK = Słowacja; Fl = Finlandia; SE = Szwecja; UK = Zjednoczone Królestwo; IS = Islandia; LI = Liechtenstein; NO = Norwegia; CH = Szwajcaria.

(2) Poniższe informacje należy podać jedynie w przypadku wypełniania formularza przez instytucję właściwą. Proszę określić, czy świadczenia wypłacane są codziennie, co tydzień czy co miesiąc.

(3) Proszę podać ostatni dzięń niezdolności do pracy.

2

Załącznik E 118

21. Słowenia

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z decyzją, może Pan/Pani wnieść pozew do Sądu Pracy i Zabezpieczenia Społecznego w Lublanie, ul. Sądowa 1, w terminie 30 dni od daty powiadomienia o decyzji.

22. Słowacja

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z otrzymaną informacją i jeżeli do tej pory nie została wydana żadna decyzja w danej sprawie, może Pan/Pani złożyć wniosek do właściwego oddziału Sociálna poisťovňa o wydanie takiej decyzji. Przysługuje Panu/Pani prawo odwołania się do Centrali Sociálna poisťovňa w terminie 15 dni od otrzymania decyzji wydanej przez oddział lokalny. Decyzja Centrali Sociálna poisťovňa w sprawie świadczeń jest ostateczna; tym niemniej w terminie dwóch miesięcy od otrzymania decyzji może Pan/Pani wnieść odwołanie do właściwego sądu okręgowego. W kwestiach innych niż świadczenia może Pan/Pani złożyć wniosek o zastosowanie środków zaradczych w odniesieniu do decyzji Centrali Sociálna poisťovňa, w terminie 30 dni od jej otrzymania, do właściwego sądu okręgowego. Adres Centrali Sociálna poisťovňa: ul. Główna 10, Bratysława.

23. Finlandia

Jeżeli pragnie Pan/Pani zakwestionować załączoną decyzję, może Pan/Pani wnieść odwołanie w terminie 30 dni od daty otrzymania powiadomienia o załączonej decyzji - albo do fińskiej instytucji ubezpieczeniowej wskazanej w punkcie 2 lub 4 formularza E 118, albo do instytucji ubezpieczeniowej najbliższej Pana/Pani miejsca zamieszkania, która jest również wskazana w jednym z wyżej wymienionych punktów.

24. Szwecja

Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia odwołania do właściwej instytucji szwedzkiej wskazanej w punkcie 2 lub 4 formularza E 118, w terminie dwóch miesięcy od daty faktycznego wydania decyzji. W odwołaniu należy wskazać powody, dla których uznaje Pan/Pani decyzję za nieuzasadnioną.

25. Zjednoczone Królestwo

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączoną decyzją, istnieje możliwość, w terminie 28 dni od daty otrzymania decyzji, wniesienia odwołania do Department for Work and Pensions, lub do HM Revenue and Customs, odpowiednio.

26. Islandia

Jeżeli pragnie Pan/Pani zakwestionować załączoną decyzję, może Pan/Pani wnieść odwołanie do Tryggingastofnun ríkisins, Reykjavik.

27. Liechtenstein

a) W kwestii ubezpieczenia chorobowego: jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z decyzją funduszu ubezpieczeń chorobowych, może Pan/Pani złożyć wniosek o wydanie oficjalnego orzeczenia określającego powody podjęcia decyzji i informującego o trybie postępowania prawnego. W terminie 60 dni od otrzymania oficjalnego orzeczenia osobom zainteresowanym przysługuje prawo wniesienia pozwu do właściwego sądu.

b) W kwestii ubezpieczenia wypadkowego: jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z orzeczeniem instytucji ubezpieczenia wypadkowego, może Pan/Pani, w terminie dwóch miesięcy od otrzymania orzeczenia, złożyć wniosek do ubezpieczyciela o ponowne rozpatrzenie wydanego orzeczenia. Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z orzeczeniem instytucji ubezpieczenia wypadkowego, może Pan/Pani, w terminie dwóch miesięcy od otrzymania orzeczenia, wnieść pozew do właściwego sądu. Dotyczy to również decyzji instytucji ubezpieczenia wypadkowego w sprawie wyżej wspomnianego wniosku o ponowne rozpatrzenie wydanego orzeczenia.

28 Norwegia

Odwołanie od decyzji instytucji norweskiej należy przesłać do instytucji wskazanej w punkcie 2 lub 4 formularza E 118 w ciągu sześciu tygodni od otrzymania powiadomienia o decyzji.

29. Szwajcaria

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączoną decyzją, może Pan/Pani wnieść sprzeciw do instytucji w terminie 30 dni od daty powiadomienia o decyzji. Decyzja w sprawie wniesionego sprzeciwu określi środki zaradcze i okres przysługujący na złożenie odwołania.

5

Załącznik E 118

10. Włochy

Decyzje Istituto Nazionale Previdenza Sociale (choroba i macierzyństwo) Osoba ubezpieczona może na drodze administracyjnej odwołać się od decyzji Istituto Nazionale Previdenza Sociale do właściwej Komisji dla danej prowincji w terminie 90 dni od otrzymania powiadomienia o stosownej decyzji. Ponadto osobie zainteresowanej przysługuje prawo wszczęcia postępowania prawnego w terminie jednego roku od daty powiadomienia o decyzji Komisji lub po upływie 90 dni od złożenia odwołania w przypadku niepodjęcia przez Komisję żadnej decyzji. Decyzje Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (wypadki przy pracy i choroby zawodowe) Osoba ubezpieczona, która pragnie zakwestionować decyzję Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, może w terminie 60 dni od otrzymania przesłanego mu powiadomienia poinformować Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, listem poleconym za potwierdzeniem odbioru, o powodach, dla których uważa, że decyzja jest nieuzasadniona; w przypadku stałej niezdolności do pracy osoba taka powinna wskazać kwotę zasiłku, do którego jej zdaniem jest uprawniona; we wszystkich przypadkach należy przesłać wraz z listem odwoławczym świadectwo lekarskie na poparcie swego wniosku. Jeżeli osoba zainteresowana nie otrzyma odpowiedzi w terminie 60 dni od daty wspomnianego wyżej potwierdzenia odbioru lub jeżeli nie jest ona usatysfakcjonowana odpowiedzią, przysługuje jej prawo pozwania Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro w sądzie. Pismo określające powody, dla których osoba ubezpieczona nie zgadza się z decyzją Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, może być przesłane Istituto Nazionale Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro bezpośrednio lub poprzez instytucję miejsca zamieszkania lub pobytu.

11. Cypr

W razie niezadowolenia z załączonej decyzji istnieje możliwość odwołania się do Dyrektora Służb Socjalnych w ciągu piętnastu dni od powiadomienia o decyzji. W razie niezadowolenia z decyzji Dyrektora Służb Socjalnych można złożyć apelację do Sądu Najwyższego w ciągu 75 dni od dnia powiadomienia o decyzji Dyrektora Służb Socjalnych.

12. Łotwa

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączoną decyzją, przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia odwołania, w terminie jednego miesiąca od daty otrzymania załączonej decyzji, do:

Nazwa: Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūra

Adres:

ul. Ryska 1, Ryga

13. Litwa

Jeżeli pragnie Pan/Pani zakwestionować załączoną decyzję, istnieje możliwość wniesienia odwołania do Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos w terminie jednego miesiąca od daty otrzymania powiadomienia o decyzji.

14. Luksemburg

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączoną decyzją, ma Pan/Pani prawo wnieść odwołanie, w zasadzie, do Conseil arbitral des assurances sociales w terminie 40 dni od daty otrzymania powiadomienia o decyzji.

15. Węgry

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączonym powiadomieniem, może Pan/Pani złożyć wniosek o wydanie decyzji przez właściwą instytucję węgierską (punkt 2 lub 4 formularza E 118). Od decyzji instytucji właściwej przysługuje prawo odwołania w terminie 15 dni od daty otrzymania powiadomienia o decyzji.

16. Malta

Jeżeli pragnie Pan/Pani zakwestionować załączoną decyzję, przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia odwołania do Department of Social Security, Valletta, w terminie 30 dni od daty wydania decyzji.

17. Niderlandy

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączonym powiadomieniem, może Pan/Pani złożyć wniosek do właściwej instytucji holenderskiej wymienionej w punkcie 2 lub 4 formularza E 118 o podjęcie przez nią w rozsądnym terminie decyzji, od której przysługuje odwołanie. Tryb i termin składania odwołania zostaną określone w decyzji.

18. Austria

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z załączoną informacją (formularz E 118), może Pan/Pani złożyć wniosek o wydanie decyzji przez właściwą instytucję austriacką wymienioną w punkcie 2 lub 4 wspomnianego wcześniej formularza, która pouczy również o dopuszczalnym środku odwoławczym.

19. Polska

Jeżeli nie jest Pan/Pani usatysfakcjonowana załączoną decyzją ma Pan/Pani prawo wnieść odwołanie do Zakład Ubezpieczeń Społecznych - ZUS - do oddziału właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy, a w przypadku rolników do oddziału regionalnego Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego - KRUS. Właściwy oddział wyda decyzję o uprawnieniu do świadczenia i poinformuje o możliwych środkach odwoławczych od decyzji.

20. Portugalia

Jeżeli nie zgadza się Pan/Pani z powyższą decyzją, może Pan/Pani: — w przypadku niestwierdzenia niezdolności do pracy wnieść odwołanie do Instituto da Segurança Social w terminie ośmiu dni od otrzymania powiadomienia o decyzji, lub — w przypadku odrzucenia wniosku o świadczenia pieniężne z przyczyn formalnych, wnieść odwołanie do lokalnie właściwego Centro Distrital de Segurança Social w terminie dwóch miesięcy od otrzymania powiadomienia o decyzji. Jeżeli mieszka Pan/Pani poza Portugalią, w terminie czterech miesięcy od otrzymania powiadomienia o decyzji.

4