Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
formularz
- Klucze
dowód osobisty, formularz zgłoszenia, podpis, unieważnienie, uszkodzenie dowodu, utrata dowodu, zaświadczenie o zgłoszeniu
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego jest niezbędny w przypadku, gdy zauważysz, że nie masz przy sobie wymaganego dokumentu lub jest on uszkodzony. Wypełniając ten formularz, zgłaszasz odpowiednim organom fakt utraty lub uszkodzenia dowodu, co pozwoli na podjęcie działań w celu wydania nowego dokumentu tożsamości.
Załącznik nr 5
WZÓR
Rzeczpospolita Polskaoznaczenie organu W/ZP/2024/001
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego
Instrukcja wypełniania w trzech krokach
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznaczaj lub☑
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim
1. Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu
JAN
KOWALSKI
KOWALSKI
Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.
24-05-1990
ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa
Dane rodziców
ANNA
PIOTR
KOWALSKI
2. Powód zgłoszenia
Zaznacz powód zgłoszenia:
☑ utrata dowodu
uszkodzenie dowodu
WAC123456
dowodu
Jeśli nie znasz tych danych, pozostaw puste pole.
Wypełnij w przypadku zaznaczenia opcji „uszkodzenie dowodu”.
Uszkodzony dowód osobisty:
został przekazany
zostanie przekazany
osobiście
pocztą
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego 1/2
3. Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu
Wypełnij ten punkt tylko, jeśli jesteś poza granicami kraju i składasz wniosek pocztąlub faksem.
Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:
osobiście na piśmie
pocztą na piśmie
Wpisz adres korespondencyjny, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie pocztą.
ul. Polna 2, 12-345 Berlin
Niemcy
Berlin
12-345
4. Dane osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenia dowodu osobistego
JAN
KOWALSKI
ABC789123
dokumentu tożsamości
5. Pouczenie
Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego powoduje jego unieważnienie.W przypadku odnalezienia zgłoszonego dowodu nie można się nim posługiwać.
6. Podpis osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu
24-07-2024
Własnoręczny czytelnypodpis osoby, którazgłasza utratę lubuszkodzenie dowodu
Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego 2/2
Po wypełnieniu formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego, konieczne będzie złożenie go w odpowiednim urzędzie i przestrzeganie kolejnych kroków w procesie wydania nowego dokumentu. Pamiętaj o dostarczeniu wymaganych dokumentów oraz oczekiwaniu na decyzję w sprawie wydania nowego dowodu osobistego.