Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Prawo: administracyjne
Kategoria: formularz
Klucze: formularz zgłoszenia, osobisty, oświadczenie, podpis, unieważnienie dowodu, uszkodzenie dowodu, utrata dowodu, wniosek, zaświadczenie, zgłoszenie

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego to dokument służący do zgłaszania organowi władzy odpowiedzialnemu za wydawanie dowodów osobistych faktu utraty lub uszkodzenia dokumentu tożsamości. W formularzu należy podać swoje dane osobowe, okoliczności związane z zagubieniem lub zniszczeniem dowodu oraz złożyć oświadczenie o niedopuszczeniu do użytkowania przez inne osoby znalezionego dokumentu.

Załącznik XYZ/123

WZÓR

Rzeczpospolita Ministerstwo Cyfryzacji

Polska

XYZ/123

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Instrukcja wypełniania w trzech krokach

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznaczaj X lub ☐

3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim

1. Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu

JAN

KOWALSKI

Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.

1980 ‐ ‐

ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa

Dane rodziców

ANNA

ADAM

KOWALSKA

2. Powód zgłoszenia

Zaznacz powód zgłoszenia:

X utrata dowodu

☐ uszkodzenie dowodu

XYZ/123

Wypełnij w przypadku zaznaczenia pola „uszkodzenie dowodu”.

Uszkodzony dowód osobisty:

☐ został przekazany

☐ zostanie przekazany

☐ osobiście

☐ pocztą

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego 1/2

3. Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu

Wypełnij ten punkt tylko wtedy, gdy jesteś poza granicami kraju i składasz wniosek

pocztą lub faksem.

Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:

☐ osobiście na piśmie

☐ pocztą na piśmie

Wpisz adres korespondencyjny, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie pocztą.

ul. Słoneczna 2, 12-345 Miasto

ul. Polna 3, 56-789 Innemiasto Kraj

Kod ‐ Miejscowość

4. Dane osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu osobistego

JAN

KOWALSKI

XYZ/123

5. Pouczenie

Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego powoduje jego unieważnienie.

Unieważnienie dowodu osoby pełnoletniej w wyniku zgłoszenia utraty dowodu skutkuje zastrzeżeniem numeru

80010100000 tej osoby w rejestrze zastrzeżeń numerów PESEL.

W przypadku odnalezienia zgłoszonego dowodu nie można się nim posługiwać.

6. Oświadczenie i podpis osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu

Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

oświadczenia. Potwierdzam, że dane wymienione w pkt 1 - 2 są prawdziwe.

2023-10-27 ‐ ‐

Własnoręczny czytelny

podpis osoby, która

zgłasza utratę lub

uszkodzenie dowodu

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego 2/2

Po wypełnieniu formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego konieczne jest złożenie go osobiście w odpowiedniej placówce administracyjnej. Należy pamiętać, że zgłoszenie takie jest niezbędne w celu uniknięcia nadużyć związanych z potencjalnym wykorzystaniem zagubionego lub skradzionego dowodu tożsamości.