Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Prawo

administracyjne

Kategoria

formularz

Klucze

dowód osobisty, formularz elektroniczny, formularz zgłoszenia, podpis elektroniczny, unieważnienie, uszkodzenie dowodu, utrata dowodu, zaświadczenie

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego jest niezbędny w sytuacji, gdy konieczne jest dokonanie nowego wydania dowodu tożsamości z powodu zgubienia lub uszkodzenia dokumentu. Wypełniając ten formularz, należy podać wszystkie niezbędne informacje dotyczące danej sytuacji oraz złożyć odpowiednie oświadczenia wymagane przez organy wydające dokumenty. Pamiętaj, że zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego powinno być dokonane jak najszybciej po stwierdzeniu tego faktu, aby uniknąć nieprzyjemnych konsekwencji związanych z potencjalnym nadużyciem danych osobowych.

Załącznik nr 6

WZÓR

Rzeczpospolita Polska

oznaczenie organu

XYZ/123/2024

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego

Uwaga! To jest formularz elektroniczny. Nie drukuj go. Wyślij przez Internet.

1. Dane posiadacza utraconego lub uszkodzonego dowodu

Anna

Kowalska-Nowak

Kowalska-Nowak

Podają je zarówno kobiety, jak i mężczyźni.

24-05-1990

ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Dane rodziców

Jan

Maria

Kowalski

2. Powód zgłoszenia

Zaznacz powód zgłoszenia:

utrata dowodu

uszkodzenie dowodu

Jeśli nie znasz tych danych, pozostaw puste pole.

Wypełnij w przypadku zaznaczenia opcji „uszkodzenie dowodu”.

Uszkodzony dowód osobisty:

został przekazany

zostanie przekazany

osobiście

pocztą

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego                                         1/2

3. Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu utraty lub uszkodzenia dowodu

Zaznacz, jak chcesz odebrać zaświadczenie:

osobiście na piśmie

pocztą na piśmie

Wpisz adres korespondencyjny, jeśli chcesz otrzymać zaświadczenie pocztą.

ul. Słoneczna 23

01-234 Wrocław

dolnośląskie

Polska – Wrocław

w formie dokumentu elektronicznego

[email protected]

4. Dane osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenia dowodu osobistego

Anna

Kowalska-Nowak

5. Pouczenie

Zgłoszenie utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego powoduje jego unieważnienie.

W przypadku odnalezienia zgłoszonego dowodu nie można się nim posługiwać.

6. Podpis osoby, która zgłasza utratę lub uszkodzenie dowodu

Opatrz dokument kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem osobistym, albo podpisem zaufanym.

Formularz zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego                                       2/2

Po wypełnieniu formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dowodu osobistego konieczne jest złożenie go osobiście w odpowiednim urzędzie lub wysłanie listem poleconym. Należy pamiętać o dołączeniu wszystkich niezbędnych załączników, takich jak kserokopie dokumentów potwierdzających tożsamość. Po złożeniu formularza należy oczekiwać na decyzję organu w sprawie wydania nowego dowodu osobistego. Należy zachować potwierdzenie złożonego zgłoszenia dla własnych celów.