Ankieta bezpieczeństwa osobowego
- Prawo
administracyjne
- Kategoria
kwestionariusz
- Klucze
ankieta, bezpieczeństwo, bezpieczeństwo osobowe, dane osobowe, dostęp, informacje niejawne, miejsce zamieszkania, obywatelstwo, praca, procedura, sprawdzenie, tożsamość, zarobki
Ankieta bezpieczeństwa osobowego ma na celu zebranie informacji dotyczących poziomu bezpieczeństwa w miejscu pracy oraz w życiu codziennym. Wypełniając tę ankiety określisz swoją świadomość zagrożeń oraz zasady postępowania w sytuacjach kryzysowych.
(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osobyupoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)
........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy
miejscena aktualnąfotografię4 x 3,5 cm
AN K IETABEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO
Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Pana (i) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę państwową, oznaczonych klauzulą (proszę zakreślić właściwe pole):
„Tajne”
„Ściśle tajne”
1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:
a. Nazwisko Kowalski
b. Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe) Nowak
c. Imiona Jan
d. Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany) Andrzej
e. Data i miejsce urodzenia 12.03.1980 Warszawa
f. Posiadane obywatelstwo polskie
....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)
Nr DEW D 1234/2023 Strona 1/4
........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy
g. Posiadane uprzednio obywatelstwa niemieckie
h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:
– na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa Jan Kowalski
– data wydania 01.01.2000
– numer i nazwa dokumentu ABC/123/2000
– wydany przez Urząd Miasta Warszawa
i. Dowód osobisty: seria i numer ABC123456 wydany przez Prezydent Miasta Warszawa data wydania 01.01.2020
j. Nr PESEL 12345678901
k. Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP) 1234567890
l. Posiadany stopień wojskowy kapral
ł. Seria i nr książeczki wojskowej KWM/123456 – wydana przez Wojskowa Komenda Uzupełnień – data wydania 01.01.2010
m. Aktualne miejsce zamieszkania (zameldowania na pobyt stały) ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa, 123-456-789
n. Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m) ul. Polna 2, 00-001 Warszawa, 987-654-321
o. Paszport: seria i nr PAS123456 wydany przez Minister Spraw Wewnętrznych data ważności: 01.01.2025
....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)
Nr DEW D 1234/2023 Strona 2/4
........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy
p. Aktualne miejsce pracy, służby:
1. Firma A, 1234567890
ul. Firmowa 1, 00-002 Warszawa, 111-222-333
dyrektor, dyrektor
2. Firma B
ul. Firmowa 2, 00-003 Warszawa, 444-555-666
kierownik, kierownik
r. Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania (dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papierów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrotu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych, dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagrodzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.)
1. Firma C
ul. Firmowa 3, 00-004 Warszawa, 777-888-999
konsultant, konsultant
2. Firma D
ul. Firmowa 4, 00-005 Warszawa, 100-200-300
specjalista, specjalista
3. Inne dochody brak
2. Ojciec osoby sprawdzanej:
a) Imię i nazwisko Stefan Kowalski
....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)
Nr DEW D 1234/2023 Strona 3/4
........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy
b) Data i miejsce urodzenia 01.01.1950 Warszawa
c) Adres zamieszkania ul. Ojcowska 1, 00-006 Warszawa
3. Matka osoby sprawdzanej:
a) Imię i nazwisko (nazwisko rodowe) Anna Kowalska (Nowak)
b) Data i miejsce urodzenia 02.02.1955 Kraków
c) Adres zamieszkania ul. Matczyna 2, 00-007 Kraków
4. Małżonek (ka)/partner (ka) osoby sprawdzanej:
a) Imię i nazwisko (nazwisko rodowe) Maria Kowalska (Wiśniewska)
b) Data i miejsce urodzenia 03.03.1982 Gdańsk
c) Adres zamieszkania ul. Małżeńska 3, 00-008 Gdańsk
5. Dzieci osoby sprawdzanej:
a) Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia Anna Kowalska, 04.04.2005 Wrocław Piotr Kowalski, 05.05.2008 Poznań
....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)
Nr DEW D 1234/2023 Strona 4/4
Podsumowując, ankieta bezpieczeństwa osobowego pozwala na ocenę poziomu bezpieczeństwa oraz identyfikację obszarów do poprawy. Dzięki zgromadzonym danym możliwe jest podjęcie konkretnych działań mających na celu zwiększenie świadomości i zapewnienie większego bezpieczeństwa w miejscu pracy i poza nim.