Ankieta bezpieczeństwa osobowego

Prawo

administracyjne

Kategoria

kwestionariusz

Klucze

ankieta, bezpieczeństwo, bezpieczeństwo osobowe, dane osobowe, dostęp, informacje niejawne, miejsce zamieszkania, obywatelstwo, praca, procedura, sprawdzenie, tożsamość, zarobki

Ankieta bezpieczeństwa osobowego ma na celu zebranie informacji dotyczących poziomu bezpieczeństwa w miejscu pracy oraz w życiu codziennym. Wypełniając tę ankiety określisz swoją świadomość zagrożeń oraz zasady postępowania w sytuacjach kryzysowych.

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osobyupoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

miejscena aktualnąfotografię4 x 3,5 cm

AN K IETABEZPIECZEŃSTWA                                  OSOBOWEGO

Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek po­stępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Pana (­i) do dostępu do informacji niejawnych stano­wiących tajemnicę państwową, oznaczonych klauzulą (proszę zakreślić właściwe pole):

„Tajne”

„Ściśle tajne”

1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:

   a. Nazwisko             Kowalski

   b. Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe)                               Nowak

   c. Imiona        Jan

   d. Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany)                           Andrzej

   e. Data i miejsce urodzenia            12.03.1980 Warszawa

   f. Posiadane obywatelstwo            polskie

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEW D 1234/2023                                    Strona 1/4

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

   g. Posiadane uprzednio obywatelstwa          niemieckie

   h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:

      – na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt        uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa           Jan Kowalski

      – data wydania           01.01.2000

      – numer i nazwa dokumentu           ABC/123/2000

      – wydany przez           Urząd Miasta Warszawa

   i. Dowód osobisty: seria i numer      ABC123456         wydany przez           Prezydent Miasta Warszawa         data wydania           01.01.2020

   j. Nr PESEL       12345678901

   k. Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP)          1234567890

   l. Posiadany stopień wojskowy       kapral

   ł. Seria i nr książeczki wojskowej          KWM/123456      – wydana przez         Wojskowa Komenda Uzupełnień      – data wydania         01.01.2010

   m. Aktualne miejsce zamieszkania (zameldowania na pobyt stały)    ul. Kwiatowa 1, 00-000 Warszawa, 123-456-789

   n. Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m)    ul. Polna 2, 00-001 Warszawa, 987-654-321

   o. Paszport: seria i nr         PAS123456     wydany przez       Minister Spraw Wewnętrznych     data ważności:       01.01.2025

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEW D 1234/2023                                    Strona 2/4

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

   p. Aktualne miejsce pracy, służby:

     1.       Firma A, 1234567890

       ul. Firmowa 1, 00-002 Warszawa, 111-222-333

       dyrektor, dyrektor

     2.       Firma B

       ul. Firmowa 2, 00-003 Warszawa, 444-555-666

       kierownik, kierownik

   r. Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania    (dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papie­rów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrotu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych,    dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagro­dzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.)

     1.       Firma C

       ul. Firmowa 3, 00-004 Warszawa, 777-888-999

       konsultant, konsultant

     2.       Firma D

       ul. Firmowa 4, 00-005 Warszawa, 100-200-300

       specjalista, specjalista

     3. Inne dochody         brak

2. Ojciec osoby sprawdzanej:

  a) Imię i nazwisko    Stefan Kowalski

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEW D 1234/2023                                    Strona 3/4

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

  b) Data i miejsce urodzenia    01.01.1950 Warszawa

  c) Adres zamieszkania    ul. Ojcowska 1, 00-006 Warszawa

3. Matka osoby sprawdzanej:

  a) Imię i nazwisko (nazwisko rodowe)    Anna Kowalska (Nowak)

  b) Data i miejsce urodzenia    02.02.1955 Kraków

  c) Adres zamieszkania    ul. Matczyna 2, 00-007 Kraków

4. Małżonek (­ka)/partner (­ka) osoby sprawdzanej:

  a) Imię i nazwisko (nazwisko rodowe)    Maria Kowalska (Wiśniewska)

  b) Data i miejsce urodzenia    03.03.1982 Gdańsk

  c) Adres zamieszkania    ul. Małżeńska 3, 00-008 Gdańsk

5. Dzieci osoby sprawdzanej:

  a) Imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia    Anna Kowalska, 04.04.2005 Wrocław    Piotr Kowalski, 05.05.2008 Poznań

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEW D 1234/2023                                    Strona 4/4

Podsumowując, ankieta bezpieczeństwa osobowego pozwala na ocenę poziomu bezpieczeństwa oraz identyfikację obszarów do poprawy. Dzięki zgromadzonym danym możliwe jest podjęcie konkretnych działań mających na celu zwiększenie świadomości i zapewnienie większego bezpieczeństwa w miejscu pracy i poza nim.