Ankieta bezpieczeństwa osobowego

Prawo: administracyjne
Kategoria: kwestionariusz
Klucze: ankieta, bezpieczeństwo osobowe, dane personalne, informacje niejawne, małżonka, rodzina, sprawdzenie, ustawowe wymagania

Ankieta bezpieczeństwa osobowego pozwala zbadać oraz ocenić poziom świadomości i praktyk związanych z bezpieczeństwem osobistym w danej społeczności. Wypełniający ankiety będą proszeni o udzielenie szczerych odpowiedzi na pytania dotyczące m.in. codziennych zachowań oraz środków zapobiegawczych. Analiza zebranych danych pozwoli na identyfikację obszarów wymagających poprawy oraz opracowanie skutecznych działań zapobiegawczych.

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osobyupoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

miejscena aktualnąfotografię4 x 3,5 cm

ANKIETABEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

Niniejsza ankieta bezpieczeństwa osobowego wykorzystywana będzie zgodnie z ustawą na użytek zwykłego postępowania sprawdzającego w związku z upoważnieniem Jan (i) do dostępu do informacji niejawnych stanowiących tajemnicę służbową, oznaczonych klauzulą „poufne”.

1. Osoba podlegająca sprawdzeniu:

a. Nazwisko ...............................................................................................................................................Kowalski

b. Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe) ................................................................................Nowak

c. Imiona .....................................................................................................................................................Jan Maria

d. Imiona poprzednie (w przypadku ich zmiany) .....................................................................................-

e. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................12.03.1980 Warszawa

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234

Strona /

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osobyupoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

f. Posiadane obywatelstwo .............................................................................................................................polskie

g. Posiadane uprzednio obywatelstwa ..............................................................................................................-

h. W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:

– na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt

uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa ..................................................................................-

– data wydania .....................................................................................................................................-

– numer i nazwa dokumentu ..................................................................................................................-

– wydany przez .....................................................................................................................................-

i. Dowód osobisty: seria i numer ....................................................................................................................ABC123456

wydany przez ..........................................................................................................................Urząd Miasta Warszawa

data wydania ..........................................................................................................................14.05.2020

j. Nr PESEL ..................................................................................................................................................80031212345

k. Nr Identyfikacji Podatkowej (NIP) ..............................................................................................................1234567890

l. Posiadany stopień wojskowy .....................................................................................................................-

ł. Seria i nr książeczki wojskowej ....................................................................................................................-

– wydana przez ........................................................................................................................................-

– data wydania ........................................................................................................................................-

m. Aktualne miejsce zamieszkania (zameldowania na pobyt stały)

ul. Przykładowa 12/3, 00-000 Warszawa, 123456789

n. Aktualny adres pobytu czasowego (jeżeli inny niż w lit. m)

o. Paszport: seria i nr .....................................................................................................................................XYZ987654

wydany przez .............................................................................................................................................Ministerstwo Spraw Zagranicznych

data ważności: .............................................................................................................................................12.03.2030

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234

Strona /

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osobyupoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

.........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

p. Aktualne miejsce pracy, służby:1. ................................................................................................................................................................ Firma Przykładowa Sp. z o.o., 1234567890

ul. Firmowa 1, 01-001 Warszawa, 987654321

..................................................................................... ........................................................................

2. ................................................................................................................................................................ -

................................................................................................................................................................ -

..................................................................................... ........................................................................

r. Dodatkowe źródła utrzymania/zarobkowania (dotyczy również dochodów otrzymywanych bez świadczenia pracy, np. renty zagranicznej, dywidendy od posiadanych papie rów wartościowych, odsetek od lokat bankowych, zysków z obrotu akcjami na giełdzie, udziałów w funduszach powierniczych, dochodów z wynajmu nieruchomości, wygranych w grach losowych o wysokości przekraczającej trzykrotne średnie wynagro dzenie w Polsce, honorariów za publikacje, działalność dydaktyczną, dochodów z realizacji umów zleconych itp.) 1. ................................................................................................................................................................ -

................................................................................................................................................................ -

..................................................................................... ........................................................................

2. ................................................................................................................................................................ -

................................................................................................................................................................ -

..................................................................................... ........................................................................

3. Inne dochody ........................................................................................................................................-

....................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)

Nr DEWD AB1234

Strona /

Załącznik 2b

(pieczęć instytucji występującej o sprawdzenie osobyupoważnianej do dostępu do informacji niejawnych)

........................................................................(odpowiednia klauzula tajności po wypełnieniu)Egzemplarz pojedynczy

2. Ojciec osoby sprawdzanej:

a) Imię i nazwisko .........................................................................................................................................Stefan Kowalski

b) Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................10.05.1955 Łódź

c) Obywatelstwo/Nr PESEL ..........................................................................................................................55051012345

d) Aktualne miejsce pracy:

....................................................................................................................................................................... Emeryt

....................................................................................................................................................................... -

.......................................................................................................................................................................

e) Aktualne miejsce zameldowania (stałe i czasowe) ....................................................................................................................................................................... ul. Wspomnieniowa 5, 90-000 Łódź, 998877665

f) Aktualny adres zamieszkania (jeżeli inny niż ww.) ....................................................................................................................................................................... -

3. Matka osoby sprawdzanej:

a) Imię i nazwisko oraz nazwisko rodowe ....................................................................................................Anna Kowalska (Nowak)

.......................................................................................................................................................................

b) Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................................01.01.1958 Gdańsk

c) Obywatelstwo/Nr PESEL ..........................................................................................................................58010145678

d) Aktualne miejsce pracy:

....................................................................................................................................................................... Emerytka

............................................

Ankieta bezpieczeństwa osobowego to ważne narzędzie służące do poprawy świadomości oraz bezpieczeństwa jednostek w społeczeństwie. Zgromadzone informacje pozwalają na skonstruowanie dedykowanych programów edukacyjnych oraz kampanii informacyjnych, które mogą przyczynić się do zwiększenia poziomu bezpieczeństwa osobowego wśród respondentów.