Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Klucze
ankieta, badanie, informacje dla pacjenta, kolonoskopia, kwalifikacja, ochrona danych, oświadczenia, profilaktyka, program badań przesiewowych, rak jelita grubego, wynik badania, wywiad kliniczny, zgoda pacjenta
Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych służy do zbierania informacji potrzebnych do oceny kwalifikowalności uczestników programu. Pytania w ankiecie dotyczą m.in. stanu zdrowia, historii medycznej, czy współistniejących chorób. Dokument ten należy wypełnić rzetelnie i kompleksowo, ponieważ na jego podstawie podejmowane są decyzje dotyczące dalszego udziału w programie badawczym.
ANKIETA DLA PACJENTÓW OBJĘTYCH PROGRAMEM BADAŃ PRZESIEWOWYCH RAKA JELITA GRUBEGO
Część A. Dane pacjenta Nr identyfikacyjny badania: A123456789 Data badania: 2023-10-26
PESEL: 95031201234 Adres zamieszkania:
Nazwisko: Kowalski ul. Kwiatowa 12
Imię: Jan Kod pocztowy: 12-345
Wiek: 60 Miejscowość: Warszawa
Nr telefonu*: 555-123-456 Adres e-mail*: [email protected]
Informację o badaniu uzyskałem/am z: ☐ przychodnia POZ: ☐ ☐ ☐ prasa, radio, indywidualne zaproszenie od ☐ ☐ lekarz POZ, lekarz specjalista telewizja, realizatora programu: inne ☐ koordynator opieki POZ, Internet ☐ list, ☐ telefon, ☐ sms ☐ położna/pielęgniarka POZ
Część B. Wywiad kliniczny Parametry Masa ciała 85 kg Wzrost 175 cm BMI 27.76 antropometryczne:
1. Czy występują u Pana/Pani następujące objawy?**
krew w kale/anemia: ☐ nie ☐ tak
niezamierzone ☐ nie ☐ tak chudnięcie:
Zmiana rytmu ☐ nie ☐ tak wypróżnień:
2. Czy miał Pan/Pani w przeszłości wykonaną kolonoskopię? ☐ tak ☐ nie
ostatnie badanie przeprowadzono w roku: 2015, ew. miejsce (ośrodek): Szpital Miejski w Warszawie wynik ☐ ☐ ☐ ☐ ostatniego prawidłowy polipy (zmiany łagodne) rak inny, jaki brak badania:
3. Czy ktoś z Pana/Pani bliskiej rodziny (tj. ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka) chorował/choruje na raka jelita grubego? ☐ ☐ ☐ nie nie wiem tak
Jeśli tak należy wskazać członków rodziny, którzy chorują/chorowali ze wskazaniem wieku w chwili rozpoznania:
Ojciec, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Id: A123456789. Podpisany Strona 1
Matka, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Brat, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Siostra, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Syn/córka, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia nowotworu:
4. Czy zażywa Pan/Pani leki „rozrzedzające” (przeciwkrzepliwe) krew? Jeśli tak należy wskazać jakie: ☐ acetylosalicylany (np. Aspiryna, Polopiryna, Acard, Acesan) ☐ ☐ ☐ leki przeciwkrzepliwe (np. Heparyna, Warfin, Acenokumarol) nie tak ☐ leki przeciwpłytkowe (np. Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, Ticlopidyna, Cilostazol, Dipirydamol) ☐ NOAC - doustne leki przeciwzakrzepowe nowej generacji (np. Rywaroksaban, Apiksaban, Dabigatran, Edoksaban)
5. Czy pali Pan/Pani papierosy?
☐ Tak Ile lat: 10 Ile papierosów dziennie: 20
Paliłem/am: 20 papierosów ☐ Nie, ale paliłem/am w przeszłości Rzuciłem/am: 5 lat temu dziennie
☐ Nie, ale jestem biernym palaczem
☐ Nie, nigdy nie paliłem/am
6. Czy pacjent kwalifikuje się do znieczulenia ogólnego (sedacji) z udziałem ☐ tak ☐ nie anestezjologa? ☐ Przebyte rozległe operacje w obrębie jamy brzusznej: ☐ Ginekologiczne: rok 2010 ☐ Cesarskie cięcie: rok 2005 ☐ Usunięcie pęcherzyka żółciowego: rok 2000 ☐ Usunięcie wyrostka robaczkowego: rok 1995 jeżeli TAK, podaj powód: ☐ Usunięcie przepukliny: rok 1990 ☐ Usuniecie prostaty: rok 1985 ☐ Inne: jakie: brak ☐ Niepełne lub bolesne badania endoskopowe w przeszłości ☐ Duży lęk przed wykonaniem badania
7. Czy choruje Pan/Pani na wymienione poniżej choroby?
Choroby serca ograniczające codzienną aktywność: ☐ nie ☐ tak, jakie: brak
Choroby płuc ograniczające codzienną aktywność: ☐ nie ☐ tak, jakie: brak
Cukrzyca: ☐ nie ☐ tak – od 5 lat
Niewydolność nerek: ☐ nie ☐ tak
Padaczka: ☐ nie ☐ tak
Inne istotne choroby współistniejące: Nadciśnienie tętnicze
––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Id: A123456789. Podpisany Strona 2
Część C. Oświadczenia Oświadczenia
Oświadczam, że nie miałem/miałam wykonanej kolonoskopii w okresie ostatnich 10 lat. ☐ tak ☐ nie
Oświadczam, że zostałem poinformowany o sposobie przygotowania się do badania oraz
Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych zawiera kluczowe informacje niezbędne do właściwej selekcji uczestników. Podsumowuje ona stan zdrowia i charakterystykę zdrowotną potencjalnych kandydatów, umożliwiając zaplanowanie odpowiednich działań i monitorowanie postępów. Wypełnienie ankiety jest ważnym krokiem w procesie kwalifikacji do udziału w programie badawczym.