Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych
- Prawo
medyczne
- Kategoria
kwestionariusz
- Klucze
ankieta kwalifikacyjna, kolonoskopia, kwalifikacja do badania, profilaktyka, program badań przesiewowych, rak jelita grubego, wywiad kliniczny, zgoda na przetwarzanie danych
Ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych służy do zebrania informacji potrzebnych do oceny kwalifikacji i ewentualnego wyboru uczestników programu. Dokument ten zawiera pytania dotyczące stanu zdrowia, historii medycznej oraz innych istotnych informacji. Wypełnienie ankiety jest pierwszym krokiem do zastosowania przesiewowych badań medycznych.
ANKIETA DLA PACJENTÓW OBJĘTYCH PROGRAMEM BADAŃ PRZESIEWOWYCH RAKA JELITA GRUBEGO
Część A. Dane pacjenta Nr identyfikacyjny badania: B/2023/1234 Data badania: 24.05.2024
98010201234: Adres zamieszkania:
Kowalski: ul. Polna 12/3
Jan: Kod pocztowy: 80-123
12.01.1998: Miejscowość: Gdańsk
500-100-200: Adres e-mail: [email protected]
Informację o badaniu uzyskałem/am z: ☐ ☐ ☐ ☐ indywidualne zaproszenie od ☐ prasa, radio, przychodnia POZ lekarz specjalista realizatora programu: inne telewizja, Internet ☐ list, ☐ telefon, ☐ sms
Część B. Wywiad kliniczny Parametry Masa ciała 85 kg Wzrost 180 cm BMI 26.2 antropometryczne:
1. Czy występują u Pana/Pani następujące objawy
krew w kale/anemia: ☐ nie ☐ tak
niezamierzone chudnięcie: ☐ nie ☐ tak
Zmiana rytmu wypróżnień: ☐ nie ☐ tak
2. Czy miał Pan/Pani w przeszłości wykonaną kolonoskopię?
ostatnie badanie przeprowadzono w roku: 2020, ew. miejsce (ośrodek): Szpital Miejski w Gdańsku wynik ☐ ☐ ☐ ☐ ostatniego inny, prawidłowy polipy (zmiany łagodne) rak badania: jaki polipy
3. Czy ktoś z Pana/Pani bliskiej rodziny (tj. ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka) chorował/choruje na raka jelita grubego?
☐ ☐ ☐ nie nie wiem tak
Jeśli tak należy wskazać członków rodziny, którzy chorują/chorowali ze wskazaniem wieku w chwili rozpoznania:
Ojciec, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Matka, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Brat, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Siostra, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia ☐ powyżej 50 r. życia nowotworu:
Syn/córka, wiek w chwili rozpoznania ☐ poniżej 50 r. życia nowotworu:
4. Czy zażywa Pan/Pani leki „rozrzedzające” (przeciwkrzepliwe) krew?
Jeśli tak należy wskazać jakie: ☐ acetylosylicylany (np. Aspirin, Polopiryna, Acard, Acesan) ☐ ☐ ☐ leki przeciwkrzepliwe (np. Heparyna, Warfin, Acenokumarol) nie tak ☐ leki przeciwpłytkowe (np. Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, Ticlopidyna, Cilostazol, Triflusal) ☐ NOAC - doustne leki przeciwzakrzepowe nowej generacji (np. Rywaroksaban, Apiksaban, Dabigatran, Edoksaban)
5. Czy pali Pan/Pani papierosy?
☐ Tak Ile lat: 10 Ile papierosów dziennie: 20
☐ Nie, ale paliłem/am w Rzuciłem/am: 5 lat Paliłem/am: 15 papierosów dziennie przeszłości temu
☐ Nie, ale jestem biernym palaczem
☐ Nie, nigdy nie paliłem/am
6. Czy choruje Pan/Pani na wymienione poniżej choroby?
Choroby serca ograniczające codzienną
Podsumowując, ankieta kwalifikacyjna do programu badań przesiewowych jest kluczowym narzędziem w procesie selekcji uczestników programu. Poprawne wypełnienie dokumentu jest niezbędne dla oceny stanu zdrowia i właściwego przydzielenia badań. Dzięki tej ankiecie możliwe jest skuteczne przeprowadzenie programu badań medycznych.