Karta uodpornienia
- Prawo
medyczne
- Kategoria
karta
- Klucze
dokumentacja szczepień, karta uodpornienia, obowiązkowe szczepienia, odczyny poszczepienne, przeciwwskazania do szczepień, szczepienia ochronne
Karta uodpornienia to dokument, który zawiera szczegółowe informacje na temat działań podejmowanych w celu zwiększenia odporności na określone zagrożenia. Zawiera opis planowanych działań oraz zalecenia dotyczące wdrażania procedur zapobiegających powstawaniu ryzyka.
Załącznik nr 3
WZÓR
Karta uodpornienia
Nazwisko i imię, nazwisko imię Data urodzenia
numer 12345678901 .......................................................................................................
lub numer dzień 24 miesiąc 05 rok 1998
dokumentu .......................................................................................................
tożsamości – 01.01.2023 - 31.12.2023
w przypadku osób Numer 98765432109
nieposiadających .......................................................................................................
numeru PESEL
Obowiązkowe szczepienia ochronne
Wiek Rodzaj szczepionki / Data i godzina Miejsce Nazwa Numer serii Podpis osoby
numer dawki wykonania podania szczepionki szczepionki wykonującej
szczepienia szczepionki szczepienie
noworodek
2. miesiąc
życia
3−4. miesiąc
życia
5−6. miesiąc
życia
7. miesiąc
życia
12−15.
miesiąc życia
16−18.
miesiąc życia
6. rok życia
14. rok życia
19. rok życia
nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka nadruk lub pieczątka zawierające co
zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę zawierające co najmniej nazwę najmniej nazwę (Przychodnia Zdrowia), adres,
(Szpital Miejski), ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto, 123456789 i (Szpital Powiatowy), ul. Polna 2, 54-321 Miasto, 987654321 i (Przychodnia Specjalistyczna), ul. Leśna 3, 11-222 Miasto, 112233445 i numer telefonu i numer 1234567890
numer 9876543210 podmiotu numer 1234567890 podmiotu numer 5432167890 podmiotu podmiotu przeprowadzającego
zakładającego kartę przeprowadzającego przeprowadzającego szczepienie wraz z numerem do
uodpornienia wraz z numerem szczepienie wraz z numerem szczepienie wraz z numerem kontraktu
do kontraktu 123/2023 do kontraktu 456/2023 do kontraktu 789/2023
od 01.01.2023 do 31.12.2023 od 01.01.2023 do 31.12.2023 od 01.01.2023 do 31.12.2023 od 01.01.2023 do 31.12.2023
Nazwisko i imię osoby, która sprawuje prawną pieczę nad osobą objętą obowiąkowym szczepieniem ochronnym, albo opiekuna faktycznego
w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U.
z 2023 r. poz. 1545, z późn. zm.)
Kowalski………………………………………………………………………. Jan ………………………………………………………………………..
123456789
ul. Słoneczna 12, 12-345 Miasto 1. ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto
2. ul. Polna 2, 54-321 Miasto
3. ul. Leśna 3, 11-222 Miasto
Inne szczepienia ochronne
Typ Nazwa szczepionki Numer serii szczepionki Data i godzina wykonania Podpis osoby
szczepienia/szczepienie szczepienia oraz miejsce wykonującej szczepienie
przeciw podania szczepionki
Przeciwwskazania do przeprowadzenia szczepień ochronnych
Szczepienie przeciw 01.01.2023 31.12.2023 Brak
stwierdzenia ustania
do szczepienia
Niepożądane odczyny poszczepienne
Rodzaj 01.01.2023 Po jakiej szczepionce Rodzaj 01.01.2023
odczynu wystąpienia odczynu wystąpienia nazwa data szczepienia
Powiadomienia o szczepieniu
01.01.2023 02.01.2023 03.01.2023 04.01.2023 05.01.2023 06.01.2023 07.01.2023 08.01.2023 09.01.2023 10.01.2023 11.01.2023
powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia powiadomienia
o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu o szczepieniu
Karta uodpornienia stanowi istotne narzędzie w procesie zarządzania ryzykiem i zapewnienia bezpieczeństwa w organizacji. Dzięki niej można skutecznie identyfikować i minimalizować potencjalne zagrożenia, co przekłada się na podniesienie poziomu ochrony danych i infrastruktury.