Karta włączenia do programu lekowego

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Klucze: dane osobowe, karta włączenia, ochrona danych osobowych, oświadczenie pacjenta, oświadczenie świadczeniodawcy, prawa pacjenta, program lekowy, przetwarzanie danych, rodo, zaświadczenie lekarskie, zgoda pacjenta

Karta włączenia do programu lekowego jest dokumentem zawierającym informacje o procedurze włączenia pacjenta do programu lekowego. Określa zasady uczestnictwa, korzyści oraz warunki udziału. Zapewnia kompleksową opiekę i wsparcie dla pacjenta, mające na celu skuteczne leczenie choroby.

KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY DO PROGRAMU LEKOWEGO

..................................................................

BioPharma Sp. z o.o.

………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Program leczenia stwardnienia rozsianego)

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że świadczeniobiorca …………………………………………………………… 92051212345 (Anna Kowalska)

spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.

Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia 01.03.2024 .

…………………………………………………………………..………………………………….....................…………………….

(nadruk lub pieczątka zawierające Jan Nowak, lek. med., specjalista neurolog, sygnatura lekarska oraz jego podpis)

2. Oświadczenie pacjenta

Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej:

Anna Kowalska wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.

…..……......……………………………(ul. Kwiatowa 12, 01.03.2024, podpis świadczeniobiorcy)

*Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające Przychodnia "Zdrowie", ul. Polna 2, 123-456-78-90, 1234567890

W związku z realizacją programu lekowego w zakresie danych osobowych, dla których BioPharma Sp. z o.o. jest administratorem danych

osobowych, przedstawiamy informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych:

▪ Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest BioPharma Sp. z o.o. z siedzibą w ul. Słoneczna 1, 00-001 Warszawa.

▪ Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań statutowych i obowiązków ustawowych BioPharma Sp. z o.o. w szczególności

wskazanych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

▪ W odniesieniu do danych przetwarzanych przez BioPharma Sp. z o.o., Pani/Panu przysługuje prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych; sprostowania danych

osobowych; usunięcia danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); ograniczenia przetwarzania danych osobowych; wniesienia sprzeciwu wobec

przetwarzania danych osobowych (o ile w danym przypadku przysługuje); cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania

(jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony

Danych Osobowych.

Każdy wniosek dotyczący realizacji z w/w praw zostanie rozpatrzony zgodnie z RODO.

Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez BioPharma Sp. z o.o. z związku z realizacją programów lekowych zostały wskazane m. in. w dziale VIII, w tym

art. 188c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Pozostałe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych przez BioPharma Sp. z o.o., dostępne są na stronie internetowej: www.biopharma.pl

Karta włączenia do programu lekowego stanowi podstawę do rozpoczęcia terapii oraz dostępu do specjalistycznych usług medycznych. Jest ważnym dokumentem zarówno dla pacjenta, jak i personelu medycznego, zapewniając clear guidelines i przejrzyste procedury właściwej opieki zdrowotnej.