Karta włączenia do programu lekowego

Prawo

medyczne

Kategoria

karta

Klucze

administrator danych osobowych, karta włączenia, oświadczenie pacjenta, oświadczenie świadczeniodawcy, program lekowy, rozporządzenie ue 2016/679, zgoda na leczenie

Karta włączenia do programu lekowego to dokument przedstawiający listę pacjentów zakwalifikowanych do udziału w programie lekowym oraz informacje dotyczące leków, dawkowania i terminów realizacji. Zapewnia on przejrzyste wytyczne dla personelu medycznego oraz pacjentów, mające na celu poprawę efektywności leczenia i monitorowanie postępów terapeutycznych.

KARTA WŁĄCZENIA ŚWIADCZENIOBIORCY DO PROGRAMU LEKOWEGO

 

..................................................................

 

L/2023/001

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………

L/2023/001

1. Oświadczenie świadczeniodawcy

Oświadczam, że świadczeniobiorca …………………………………………………………… 92051201234

                                                                                        Anna Kowalska

spełnia kryteria włączenia do ww. programu lekowego.

Leczenie świadczeniobiorcy w programie rozpoczęto/zostanie rozpoczęte od dnia 2023-10-26.

 

                                                                                …………………………………………………………………..………………………………….....................…………………

Jan Nowak L/2023/001

2. Oświadczenie pacjenta

Po zapoznaniu się z opisem ww. programu lekowego oraz z informacjami na temat skuteczności i bezpieczeństwa substancji czynnej:

Anna Kowalska…………………………….. wyrażam zgodę na leczenie w programie lekowym na zasadach określonych w jego opisie.

 

                                                                                                                                  …..……......……………………………

ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa 2023-10-26

*Pieczęć lub nadruk, lub naklejka świadczeniodawcy zawierające Przychodnia Zdrowia ul. Polna 123, 12-345 Miasto 1234567890 1234567890

 

Administrator danych osobowych, przetwarzający dane niezbędne przy realizacji programu lekowego, zobowiązany jest do stosowania przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.

 

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

L/2023/001                                                                                                                                                             Strona 1

Podsumowując, Karta włączenia do programu lekowego stanowi kluczowe narzędzie w procesie zapewniania pacjentom odpowiedniej opieki farmaceutycznej. Dzięki szczegółowym informacjom zawartym w dokumencie personel medyczny może świadczyć kompleksową pomoc pacjentom, zwiększając skuteczność terapii oraz minimalizując ryzyko błędów w przyjmowaniu leków.