Karta zgonu

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 20 lipca 2011 r. (Dz. U. poz. 1185)

 

Karta zgonu

 

Część I*

przeznaczona do zarejestrowania

zgonu

Oznaczenie podmiotu wydającego kartę

zgonu**

 

1. Kowalski osoby

zmarłej

2. Nowak

rodowe osoby

zmarłej

 

3. Jan osoby zmarłej 4. 95051201234 osoby zmarłej

 

5. Dowód osobisty, ABC123456 stwierdzającego tożsamość osoby zmarłej***

 

6. 24.08.2023 i godzina zgonu**** 14 00 24 08 2023

albo 24.08.2023 i godzina znalezienia 15 00 24 08 2023

zwłok****

 

7. ul. Polna 1, 00-001 Warszawa zgonu albo

ul. Kwiatowa 2, 00-002 Warszawa znalezienia zwłok

(Warszawa)

 

8. 12.05.1950 urodzenia osoby zmarłej**** 12 05 1950

9. Kraków (Małopolskie) urodzenia osoby

zmarłej

 

10. Płeć osoby 1 Mężczyzna

zmarłej*****

2 Kobieta

 

……………….…………………………..……………………

Anna Kowalska i [NAZWISKO] osoby sporządzającej

kartę zgonu oraz jej podpis

24 08 2023

 

1

Część II

przeznaczona dla administracji

cmentarza¹⁾

Oznaczenie podmiotu wydającego

kartę zgonu**

 

1. Kowalski osoby

zmarłej

2. Nowak rodowe

osoby zmarłej

3. Jan osoby zmarłej

 

4. Stan cywilny osoby zmarłej*****

1 kawaler 2 panna

3 żonaty 4 zamężna

5 rozwiedziony 6 rozwiedziona

7 wdowiec 8 wdowa

 

5. 24.08.2023 zgonu**** 24 08 2023

 

6. ul. Polna 1, 00-001 Warszawa zgonu (Warszawa)

 

7. 12.05.1950 urodzenia osoby zmarłej**** 12 05 1950

 

8. Kraków urodzenia osoby zmarłej

 

9. Adam

i Maria

rodziców

osoby

zmarłej

 

10. Czy zgon nastąpił w wyniku choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. 1 tak

o cmentarzach i chowaniu zmarłych? ***** 2 nie

 

……………….…………………………..……………………

Anna Kowalska i [NAZWISKO] osoby sporządzającej

kartę zgonu oraz jej podpis

 

24 08 2023

 

(Wypełnia urząd stanu cywilnego)²⁾

Urząd Stanu Cywilnego Warszawa Śródmieście urzędu stanu cywilnego ……………………

Zarejestrowanie zgonu / zgłoszenie zgonu******

 

2

Zarejestrowanie zgonu:

ZS/123/2023 aktu zgonu …………………. 25.08.2023 sporządzenia aktu zgonu 25 08 2023

 

Zgłoszenie zgonu 25 08 2023

 

25 08 2023

…………………………………………

Jan Nowak i [NAZWISKO] kierownika

urzędu stanu cywilnego oraz jego podpis

 

¹⁾ W przypadku dziecka martwo urodzonego nie wypełnia się rubryk 1–6 oraz 10.

²⁾ Nie wypełnia się w przypadku dziecka martwo urodzonego, dla którego nie została ustalona płeć.

 

3

Część III

przeznaczona dla

Oznaczenie podmiotu wydającego kartę

zgonu** potrzeb statystyki publicznej

1. ul. Polna 1, 00-001 Warszawa osoby zmarłej, o ile jest znane

2. 10 lat przebywania osoby zmarłej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na obszarze gminy, o ile jest znany

 

3. Wykształcenie osoby zmarłej*****

1 wyższe 5 gimnazjalne

2 policealne 6 podstawowe

3 średnie 7 niepełne podstawowe

4 zasadnicze zawodowe 8 nieustalone

 

4. Informacje o przyczynie zgonu

1) czy była przeprowadzona sekcja zwłok lub inne badania post-mortem?*****  tak  nie

2) przyczyna zgonu bezpośrednia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym 1 dzień

Zawał serca I21.9 odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem (dni)

3) przyczyna zgonu wtórna albo w przypadku zgonu w wyniku urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym 1 tydzień

Nadciśnienie tętnicze I10 odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem (tygodnie)

4) przyczyna zgonu wyjściowa (pierwotna) albo zewnętrzna przyczyna urazu lub zatrucia – opis słowny wraz z kodem ICD-10 W tym 10 lat

Miażdżyca tętnic I70 odstęp między wystąpieniem przyczyny a zgonem (lata)

5) przyczyna zgonu: zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych*****  tak  nie

6) inne istotne okoliczności przyczyniające się do zgonu, ale niezwiązane z chorobą ani stanem ją powodującym wraz z kodem ICD-10

Palenie tytoniu Z72.0

7) czy przyczyna zgonu podana powyżej uwzględnia wyniki sekcji zwłok?*****  tak  nie

5. Informacje o osobie stwierdzającej przyczynę zgonu

lek. Anna Nowak, 1234567

W przypadku dziecka do roku życia:

6. 12.05.2023 urodzenia dziecka **** 12 05

7. 50 Długość dziecka przy urodzeniu w centymetrach****

8. 3500 Ciężar dziecka przy urodzeniu w gramach****

9. 9 Punkty w skali Apgar****

10. 40 [OKRES] trwania ciąży w tygodniach****

1 pojedynczego

2 bliźniaczego

11. Dziecko 3 trojaczego

pochodziło 4 czworaczego

z porodu***** 5 pięcioraczego

6 sześcioraczego i więcej

12. 1 Które dziecko z kolejno urodzonych przez matkę****

……………….…………………………..……………………

Anna Kowalska osoby sporządzającej kartę zgonu oraz jej podpis

24 08 2023

Objaśnienie:

* Wypełnić dane, jeżeli są znane.

** Należy wpisać Przychodnia Lekarska "Zdrowie" wykonującego działalność leczniczą albo zakładu medycyny sądowej, a w przypadku lekarza powołanego przez starostę Anna Nowak i [NAZWISKO] oraz numer prawa wykonywania zawodu.

*** W przypadku braku [PESEL] wpisać rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość.

**** Wpisać cyframi arabskimi.

***** Właściwe zaznaczyć.

****** Właściwe wypełnić.

Pouczenie:

1. Karta zgonu jest drukowana jednostronnie i wydawana podmiotom mającym prawo pochowania zwłok, o których mowa w art. 10 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych w jednym egzemplarzu.

2. Podmiot, któremu zostanie wydana karta zgonu, przedkłada ją kierownikowi urzędu stanu cywilnego, który uzupełnia ją wraz z adnotacją o zarejestrowaniu zgonu w rejestrze stanu cywilnego lub adnotacją o zgłoszeniu zgonu, jeżeli z powodu niedostępności rejestru nie jest możliwe zarejestrowanie zgonu w dniu jego zgłoszenia (nie dotyczy dziecka martwo urodzonego).

3. Podmiot, któremu została wydana karta zgonu, przekazuje II część karty zgonu administracji cmentarza w celu pochowania zwłok po jej uzupełnieniu przez kierownika urzędu stanu cywilnego o adnotację o zarejestrowaniu zgonu lub zgłoszeniu zgonu.

4. Podmiot, który wypełnia kartę zgonu, zgodnie z art. 11 ust. 3e ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych przekazuje dane zawarte w III części karty zgonu służbom statystyki publicznej.