Karta Zgonu

Prawo: medyczne
Kategoria: karta
Klucze: dokument, egzemplarz, ewidencja grobów, karta zgonu, minister spraw wewnętrznych, przyczyna zgonu, rejestracja, stan cywilny, upoważniona osoba, usc, zgon, śmierć

Karta zgonu jest oficjalnym dokumentem potwierdzającym fakt zgonu danej osoby. Zawiera informacje dotyczące daty, miejsca oraz przyczyny zgonu. Dokument ten jest niezbędny do załatwienia spraw formalnych związanych z osobą zmarłą, takich jak spadek czy ubezpieczenie. Wypełnienie karty zgonu należy do obowiązków urzędników stanu cywilnego lub lekarzy.

Egzemplarz B - Strona 1

KARTA ZGONU (dla celów pochowania zwłok)

1. Jan Kowalski

2. Płeć *)

męska

Wypełnia osoba upoważniona do stwierdzenia zgonu

żeńska

2. 15.03.1982 ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

3. 27.10.2023

4. ul. Kwiatowa 2, 34-100 Wadowice

5. ul. Słoneczna 5/7, 80-222 Gdańsk

6. Dziecko martwo urodzone: tak**) nie**)

7. Przyczyna zgonu: zgon z powodu choroby zakaźnej, o której mowa w art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 31

stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (Dz. U. z 2000 r. Nr 23, poz. 295 i Nr 120, poz. 1268).

tak**) nie**)

......................................................................

pieczęć i podpis osoby stwierdzającej zgon

X .............................................................................................................................................................................................................................

KARTA ZGONU (dla celów USC)

8. Anna Nowak

2. Płeć *)

męska

Wypełnia osoba upoważniona do

żeńska

stwierdzenia zgonu

9. 12.05.1950 al. Jerozolimskie 22/4, 02-001 Warszawa

10. 28.10.2023

11. ul. Lipowa 1, 30-001 Kraków

.....................................................................

pieczęć i podpis osoby stwierdzającej zgon

*) niepotrzebne skreślić

**) właściwe zaznaczyć X - linia odcięcia

Egzemplarz B - Strona 2

Urząd Stanu Cywilnego

w Krakowie

Stwierdza się, że zgon zarejestrowano w księgach

stanu cywilnego

(wypełnia Urząd Stanu Cywilnego)

w dniu 29.10.2023

pod numerem ZSC/2023/1234

Dane uzupełniające*):

Nowak

1950-2023

Jan Kowalski , 30.10.2023

.......................................................................................

(pieczęć i podpis kierownika Urzędu Stanu Cywilnego)

* rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2001 r. w sprawie sposobu

prowadzenia ewidencji grobów (Dz. U. Nr 90, poz. 1013)

Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego

Nr aktu zgonu ZSC/2023/4321

.............................................

(pieczęć i podpis)

, 31.10.2023

X - linia odcięcia

Karta zgonu stanowi ważny dokument potwierdzający zgon danej osoby i jest niezbędna do uregulowania wielu kwestii formalnych. Należy zachować ostrożność przy wypełnianiu tej karty, by uniknąć błędów i opóźnień w procesie załatwiania spraw związanych z osobą zmarłą.