Oświadczenie o beneficjencie rzeczywistym

OŚWIADCZENIE BENEFICJENT RZECZYWISTY DLA KLIENTA

Zakład Usług Pogrzebowych "Spokojna Przystań"

ul. Cmentarna 13, 00-000 Warszawa

NIP: 1234567890

Oświadczenie przyjmowane jest przez instytucję obowiązaną, tj. podmiot prowadzący działalność w zakresie usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych/usług polegających na sporządzaniu deklaracji, prowadzeniu ksiąg podatkowych, udzielaniu porad, opinii lub wyjaśnień z zakresu przepisów prawa podatkowego lub celnego* zgodnie z wymogami ustawy z 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu, która ma obowiązek dokonać identyfikacji beneficjenta rzeczywistego Klienta oraz podejmować uzasadzone czynności w celu weryfikacji jego tożsamości oraz ustalenia struktury własności i kontroli.

Beneficjent rzeczywisty to osoba fizyczna lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad Klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez Klienta, lub osoba fizyczna lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja okazjonalna. Należy wskazać beneficjentów rzeczywistych Klienta zgodnie z jednym z poniższych wariantów A, B, C.

A. Klient posiada akcjonariuszy lub udziałowców Prosimy o wskazanie osób fizycznych, które w sposób bezpośredni lub pośredni (np. poprzez posiadanie udziałów w spółce-matce Klienta) kontrolują powyżej 25% udziałów / akcji Klienta / głosów w organie stanowiącym Klienta lub posiadają w stosunku do Klienta uprawnienia przysługujące jednostce dominującej w rozumieniu przepisów o rachunkowości:

Beneficjent rzeczywisty Beneficjent rzeczywisty Beneficjent rzeczywisty 1 2 3

Jan Kowalski Polski Udziałowiec 60% 80010112345 Polska Dowód osobisty ul. Kwiatowa 1, 12-345 Miasto 123-456-789 [email protected]

B. Brak osób kontrolujących powyżej 25% udziałów/akcji/praw do głosu (np. rozproszona struktura własności i kontroli) Prosimy o wskazanie osób fizycznych zajmujących wyższe stanowiska kierownicze (jeśli powołano zarząd, należy wskazać wszystkich członków zarządu):

Beneficjent rzeczywisty Beneficjent rzeczywisty Beneficjent rzeczywisty 1 2 3

Anna Nowak Polska Prezes Zarządu - 70010112345 Polska Dowód osobisty ul. Słoneczna 2, 56-789 Miasto 987-654-321 [email protected]

C. Klient jest podmiotem notowanym na giełdzie Unii Europejskiej:

Giełda Papierów Wartościowych w Warszawie PL1234567890 -

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................

15.10.2023 Jan Kowalski

*niewłaściwe skreśli

Objaśnienie beneficjenta rzeczywistego:

Zgodnie z art. 2 ust. 2 pkt 1) ustawy z 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu, poprzez beneficjenta rzeczywistego rozumie się:

a) fizyczną lub osoby fizyczne sprawujące bezpośrednio lub pośrednio kontrolę nad klientem poprzez posiadane uprawnienia, które wynikają z okoliczności prawnych lub faktycznych, umożliwiające wywieranie decydującego wpływu na czynności lub działania podejmowane przez klienta, lub osobę fizyczną lub osoby fizyczne, w imieniu których są nawiązywane stosunki gospodarcze lub przeprowadzana jest transakcja okazjonalna, w tym:

b) w przypadku klienta będącego osobą prawną inną niż spółka, której papiery wartościowe są dopuszczone do obrotu na rynku regulowanym podlegającym wymogom ujawniania informacji wynikającym z przepisów prawa Unii Europejskiej lub odpowiadającym im przepisom prawa państwa trzeciego:

• osobę fizyczną będącą udziałowcem lub akcjonariuszem klienta, której przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji tej osoby prawnej,

• osobę fizyczną dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu,

• osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad osobą prawną lub osobami prawnymi, którym łącznie przysługuje prawo własności więcej niż 25% ogólnej liczby udziałów lub akcji klienta, lub łącznie dysponującą więcej niż 25% ogólnej liczby głosów w organie klienta, także jako zastawnik albo użytkownik, lub na podstawie porozumień z innymi uprawnionymi do głosu,

• osobę fizyczną sprawującą kontrolę nad klientem poprzez posiadanie w stosunku do tej osoby prawnej uprawnień, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz.U. z 2021 r. poz. 217 t.j.), lub

• osobę fizyczną zajmującą wyższe stanowisko kierownicze w przypadku udokumentowanego braku możliwości ustalenia lub wątpliwości co do tożsamości osób fizycznych określonych w tiret pierwszym, drugim, trzecim i czwartym oraz w przypadku niestwierdzenia podejrzeń prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu,

c) w przypadku klienta będącego trustem:

• założyciela,

• powiernika,

• nadzorcę, jeżeli został ustanowiony,

• beneficjenta,

• inną osobę sprawującą kontrolę nad trustem,

d) w przypadku klienta będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, wobec którego nie stwierdzono przesłanek lub okoliczności mogących wskazywać na fakt sprawowania kontroli nad nim przez inną osobę fizyczną lub osoby fizyczne, przyjmuje się, że taki klient jest jednocześnie beneficjentem rzeczywistym.