Kwestionariusz stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego

INFORMACJAdotycząca stanu zdrowia pacjenta niepełnoletniego z oświadczeniem opiekuna prawnego/ przedstawiciela ustawowego oraz oświadczeniem dotyczącym dokumentacji medycznej

98051012345(Jan Kowalski)

 

Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności zodpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym.Oświadczam, że zdaję sobie sprawę z konsekwencji w przypadku podania nieprawdziwychdanych odnośnie do stanu zdrowia Jana. Zatajenie danych w zakresie stanu zdrowia iprzyjmowanych leków może mieć niekorzystny wpływ na podjęte leczenie, jak również możemieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia. Wszystkie podane informacje są objęte tajemnicąlekarską oraz służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobuleczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia. W tabelce właściwą odpowiedź zaznaczamy krzyżykiem "X", a w informacjachdodatkowych wpisujemy np. nazwy leków, choroby itp.

 

lp. Pytanie Tak Nie Dodatkowe informacje

1 Czy dziecko czuje się ogólnie X  

zdrowe?

2 Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło   X Przeziębienie

się w szpitalu?

3 Czy aktualnie się na coś leczy?   X  

4 Czy przyjmuje jakieś leki (zwłaszcza   X Wit. C

aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)?

5 Czy jest na coś uczulone?   X  

6 Czy występują duszności?   X  

7 Czy występują obrzęki?   X  

8 Czy występują swędzenia?   X  

9 Czy występuje pokrzywka?   X  

10 Czy ma skłonność do krwawień?   X  

11 Czy ma epizody zasłabnięcia lub   X  

utraty przytomności?

12 Czy choruje lub chorowało na   X  

choroby serca lub układu krążenia,

naczyń krwionośnych?

13 Czy choruje lub chorowało na astmę? X   2 lata temu

lp. Pytanie Tak Nie Dodatkowe informacje

14 Czy choruje lub chorowało na   X  

hemofilię?

15 Czy choruje lub chorowało na   X  

wirusowe zapalenie wątroby?

16 Czy choruje lub chorowało na AIDS?   X  

17 Czy choruje lub chorowało na   X  

cukrzycę?

18 Czy choruje lub chorowało na   X  

niewydolność nerek?

19 Czy choruje lub chorowało na   X  

choroby krwi i układu krzepnięcia

(anemia, skłonność do wylewów

krwawych, krwawień z nosa,

przedłużone krwawienie po usunięciu

zęba)?

20 Czy było już kiedyś operowane?   X  

21 Czy dobrze zniosło znieczulenie?   X

22 Czy miało przetaczaną krew?   X  

23 Czy występują inne dolegliwości?   X  

24 Kiedy ostatnio było u kosmetyczki?     2 tygodnie temu

25 Kiedy ostatnio było u fryzjera?     miesiąc temu

 

Inne choroby i uwagi odnośnie do stanu zdrowia dziecka: NIE MA ŻADNYCH DOLEGLIWOŚCI.

 

Podane powyżej dane są zgodne z prawdą. Wszystkie zmiany w sytuacji zdrowotnejzobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty pisemnie po ich zaistnieniu.

 

................................................... .......................................................podpis i pieczątka lekarza dentysty czytelny podpis opiekuna prawnego/ przedstawiciela ustawowego pacjenta

 

................................................................czytelny podpis pacjenta, który ukończył 16 lat

 

miejscowość Warszawa data 22.10.2024