Orzeczenie lekarskie o zdolności do pracy

(Zakład Produkcji Spożywczej "Smakosz")

Rodzaj badania lekarskiego wstępne/okresowe/kontrolne

ORZECZENIE LEKARSKIE nr 123/2024

wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia 15.10.2024

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do art. 43 pkt 2 i art. 229 § 4 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1465), orzeka się, że:

Pan(i) Anna Kowalska

98071205678

zamieszkały(a) w ul. Kwiatowa 12, 80-123 Gdańsk

zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy w Zakład Produkcji Spożywczej "Smakosz"

na stanowisku/stanowiskach/stanowisko/stanowiska Pakowacz

 wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(a) do wykonywania/podjęcia pracy na określonym stanowisku (symbol 21)

 wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych jest niezdolny(a) do wykonywania/podjęcia pracy na określonym stanowisku (symbol 22)

 wobec istnienia przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy z [OKRES] (symbol 23)

Data następnego badania okresowego 15.10.2026

(ul. Słoneczna 2, 80-234 Gdańsk)

(pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego badanie lekarskie)

Pouczenie:

1. Osoba badana lub pracodawca może w terminie 7 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego wnieść odwołanie wraz z jego uzasadnieniem za pośrednictwem lekarza, który je wydał, do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi są:

1) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy właściwe ze względu na miejsce świadczenia pracy lub siedzibę jednostki organizacyjnej, w której jest zatrudniony pracownik;

2) instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy lub Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;

3) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez Kolejowy Zakład Medycyny Pracy;

4) podmioty lecznicze utworzone i wyznaczone przez Ministra Obrony Narodowej.

2. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostateczne.

3. Orzeczenie lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.

Symbole rodzaju orzeczenia:

21  wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy;

22  wobec przeciwwskazań zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wskazanym (dotychczasowym) stanowisku pracy;

23  wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił zdolność do wykonywania dotychczasowej pracy.

Objaśnienia:

* Niepotrzebne skreślić.

**) W przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość.

***) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym