Oświadczenie członka zespołu egzaminacyjnego

Załączniki do rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 22.03.2024

(poz. 123)

Załącznik nr 1

WZÓR

....................................................................

(ul. Kwiatowa 12, 01-001 Warszawa, 15.05.2024)

....................................................................

(Anna Kowalska)

....................................................................

(98010212345)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w stosunku do żadnego z kandydatów do złożenia Lekarskiego Egzaminu Weryfikacyjnego / Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Weryfikacyjnego** przed Zespołem Egzaminacyjnym, którego będę członkiem, nie jestem:

1) jego małżonkiem;

2) osobą pozostającą z nim w stosunku:

a) pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia,

b) przysposobienia;

3) osobą pozostającą z nim we wspólnym pożyciu;

4) osobą pozostającą wobec niego w stosunku zależności służbowej.

Oświadczam, że nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia***.

..............................................................

(15.05.2024, AK)

* W przypadku jego braku należy podać datę i miejsce urodzenia.

** Niepotrzebne skreślić.

*** Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 06.06.1997 – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 poz. 1138).