Oświadczenie o braku konfliktu interesów

OŚWIADCZENIE

o braku konfliktu interesów i zgłoszenie informacji, o których mowa w art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1875, z późn. zm.)

A. Dane osoby składającej oświadczenie

Imię i nazwisko:

Jan Kowalski

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych lub pełnomocnikiem przedsiębiorców, którzy:

   a) prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu produktu leczniczego,     wytwarzania produktu leczniczego terapii zaawansowanej – wyjątku szpitalnego, wytwarzania,     importu lub dystrybucji substancji czynnej, prowadzenia punktu aptecznego, apteki     ogólnodostępnej, apteki szpitalnej lub hurtowni farmaceutycznej, pośrednictwa w obrocie     produktami leczniczymi albo wystąpili z wnioskiem o wpis do odpowiedniego rejestru, wydanie     zezwolenia albo zgody w zakresie prowadzenia takiej działalności,

   b) prowadzą badanie kliniczne produktu leczniczego albo wystąpili z wnioskiem o rozpoczęcie     takiego badania, uzyskali pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktu leczniczego albo     wystąpili z wnioskiem o wydanie takiego pozwolenia,

   c) są wytwórcami wyrobów medycznych lub ich autoryzowanymi przedstawicielami;

2) nie jestem wspólnikiem lub partnerem spółki handlowej lub stroną umowy spółki cywilnej prowadzącej   działalność, o której mowa w pkt 1;

3) nie jestem członkiem organów spółdzielni lub członkiem organów organizacji pozarządowych, o   których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o   wolontariacie (Dz. U. z 2020 r. poz. 1057, z późn. zm.), oraz podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 tej   ustawy prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w   pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;

5) nie posiadam jednostek uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych inwestujących wyłącznie w sektor   farmaceutyczny posiadających akcje lub udziały w spółkach handlowych wykonujących działalność, o   której mowa w pkt 1;

6) nie prowadzę działalności gospodarczej, o której mowa w pkt 1;

7) nie wykonuję zajęcia zarobkowego na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub   innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1–5;

8) nie pełnię funkcji w organach, o których mowa w art. 47 pkt 1, 2 i 3 oraz art. 48 pkt 1, 2 i 3 ustawy z   dnia 19 kwietnia 2007 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2021 r. poz. 1888).

C. Zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą mój małżonek, krewni i powinowaci do drugiego stopnia, osoby związane ze mną z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli oraz osoby pozostające ze mną we wspólnym pożyciu:

1) nie spełniają kryteriów, o których mowa w art. 114a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo   farmaceutyczne;

2) spełniają kryteria, o których mowa w art. 114a ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo   farmaceutyczne.

W przypadku gdy zaznaczono pkt 2 w części C, niniejszym zgłaszam zgodnie z art. 114a ust. 6 ustawy z dnia 6września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne:

 Lp. Stopień Podmiot, którego Rodzaj działalności Pełniona rola w            pokrewieństwa z dotyczy zgłoszenie prowadzonej przez podmiocie, którego            osobą, której dotyczy podmiot, którego dotyczy dotyczy zgłoszenie            zgłoszenie zgłoszenie  1.          Małżonek                         Firma Farmaceutyczna "XYZ" Produkcja Leków Dyrektor ds. produkcji

D. Niniejszym zgłaszam informacje o umowach o pracę i umowach cywilnoprawnych zawartych z podmiotem, który, według mojej wiedzy, prowadzi działalność gospodarczą, o której mowa w art. 114a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, albo wystąpił z wnioskiem o wpis w odpowiednim rejestrze, wydanie zezwolenia, pozwolenia albo zgody w zakresie prowadzenia takiej działalności w okresie poprzedzającym zatrudnienie lub zawarcie umowy z Apteka "Pod Orłem" lub Apteka "Dbam o Zdrowie"1):

  Lp. Strony umowy Rodzaj działalności Pełniona rola w podmiocie, którego dotyczy                    prowadzonej przez zgłoszenie, obejmowała wykonywanie                    podmiot, którego czynności                    dotyczy zgłoszenie zarządczych2) związanych z                                                                rozwojem produktu2)  1.    Jan Kowalski, Farmacja "ABC" Dystrybucja Leków NIE                                   NIE

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia3).

data: 2023-10-27                             podpis: podpis nieczytelny

_____________________________

1)  Wpisać informacje o umowach, o których mowa w art. 114a ust. 6 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. –  Prawo farmaceutyczne.

2)  Wpisać "TAK" albo "NIE".

3)  Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń na  podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138).