Oświadczenie o braku konfliktu interesów

OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW SKŁADANE PRZEZ CZŁONKA WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH

Dokument składa się z trzech części A, B i C, zawierających odpowiednio: dane osoby składającej oświadczenie (A), oświad- czenie o okolicznościach określonych w art. 67g ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. Nr 1311, poz. 1529, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", dotyczących: – osoby składającej oświadczenie (B); – małżonka oraz zstępnych i wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie (C). Należy wypełnić wszystkie części i podpisać oraz opatrzyć datą na każdej stronie.

A. Dane osoby składającej oświadczenie:

Anna Kowalska: ...........................................................................................................................

B. Oświadczam, że:

1) nie jestem właścicielem, osobą zatrudnioną lub współpracującą z Szpitalem Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie prowadzącym szpi- tal lub z Przychodnią Lekarską "Zdrowie", o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkiem organów tego Szpitala lub Przychodni;

2) nie jestem członkiem organów ani osobą zatrudnioną w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, który utworzył Fundację "Zdrowe Życie" niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie jestem posiadaczem akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach akcyjnych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy, ani w przychodni, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy;

4) nie jestem pacjentem składającym wniosek;

5) nie pozostaję z pacjentem składającym wniosek w takim stosunku prawnym, że wynik postępowania przed wojewódzką komisją ma wpływ na moje prawa i obowiązki;

6) nie pozostaję z pacjentem składającym wniosek w takim stosunku osobistym, że wywołuje to wątpliwości co do mojej bezstronności;

7) pacjentem składającym wniosek nie jest mój małżonek/moja małżonka*), mój były małżonek/moja była mał- żonka*), Jan Kowalski lub Maria Kowalska w linii prostej, Piotr Nowak boczny do czwartego stopnia i Andrzej Wiśniewski boczny do drugiego stopnia;

8) nie byłem i nie jestem związany z pacjentem składającym wniosek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli;

9) nie byłem i nie jestem pełnomocnikiem ani przedstawicielem ustawowym pacjenta składającego wniosek.

.................................... .................................... 2023-10-27 (podpis)

C. Oświadczam, że mój małżonek/moja małżonka*) oraz zstępni i wstępni w linii prostej:

1) nie są właścicielami, osobami zatrudnionymi lub współpracującymi z Szpitalem Uniwersyteckim w Krakowie prowadzącym szpital lub z Centrum Medycznym "Eskulap", o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkami organów tego Szpitala lub Centrum;

2) nie są członkami organów ani osobami zatrudnionymi w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, który utworzył Stowarzyszenie "Pomoc Medyczna" niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy;

3) nie są posiadaczami akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach z ograniczoną odpowiedzialnością będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy, ani w instytucie badawczym, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy.

.................................... .................................... 2023-10-27 (podpis)

*) Niepotrzebne skreślić.