Oświadczenie o braku konfliktu interesów

OŚWIADCZENIE

o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.o badaniach klinicznych produktów leczniczych stosowanych u ludzi (Dz. U. poz. 1504),w związku ze sporządzaniem oceny etycznej badania klinicznego, o której mowa w art. 22 pkt 1i 2 tej ustawy.

Ja, Anna Kowalska

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

działający(-ca) w charakterze: członka zespołu opiniującego / przedstawiciela, o którym mowaw art. 30 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o badaniach klinicznych produktów leczniczychstosowanych u ludzi / eksperta, o którym mowa w art. 30 ust. 4 i 5 tej ustawy*, oświadczam, że:

1) nie wykonuję działalności gospodarczej, nie jestem członkiem organów spółek handlowych lubprzedstawicielem przedsiębiorców wykonujących działalność gospodarczą, w zakresieprowadzenia badań klinicznych, z wyłączeniem pełnienia roli badacza oraz roli badaczabędącego sponsorem badania niekomercyjnego;

2) nie jestem członkiem organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonującychdziałalność, o której mowa w pkt 1;

3) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych wykonujących działalność, o którejmowa w pkt 1, oraz udziałów w spółdzielniach wykonujących działalność, o której mowaw pkt 1;

4) nie jestem osobą odpowiedzialną za planowanie lub przeprowadzenie badania klinicznegobędącego przedmiotem oceny etycznej;

5) nie prowadzę badania klinicznego objętego postępowaniem w sprawie sporządzenia ocenyetycznej badania klinicznego lub nie uczestniczę w przeprowadzaniu tego badania klinicznegooraz nie jestem zatrudniony(-na) w ośrodku badań klinicznych, w którym ma być prowadzonebadanie kliniczne, którego dotyczy ocena;

6) nie jestem zatrudniony(-na) w podmiotach, o których mowa w pkt 1–3.

Oświadczam, że zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą w stosunku do mojego małżonka,rodzeństwa, krewnych i powinowatych do drugiego stopnia w linii prostej oraz osobypozostającej ze mną we wspólnym pożyciu nie występują okoliczności, o których mowaw pkt 1–6 niniejszego oświadczenia.

Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.**

24.08.2023                                                                       ........................................

(data złożenia oświadczenia)                                                                     (podpis osoby składającej oświadczenie)

* Zaznaczyć właściwe.

** Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.