Oświadczenie o braku konfliktu interesów
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Klucze
brak konfliktu interesów, działalność zarobkowa, fałszywe oświadczenie, kodeks karny, lecznictwo, odpowiedzialność karne, oświadczenie, udziały, umowy
Oświadczenie o braku konfliktu interesów jest ważnym dokumentem potwierdzającym brak sprzeczności pomiędzy różnymi interesami w danej sytuacji. Zazwyczaj jest stosowane w firmach, organizacjach czy instytucjach publicznych, aby zapewnić przejrzystość i uczciwość działań. Zawiera informacje o osobach objętych oświadczeniem oraz o naturze braku konfliktu interesów.
OŚWIADCZENIE
OŚWIADCZENIE
o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.
o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
OŚWIADCZENIE
A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych
A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych
o braku konfliktu interesów, o którym mowa w art. 95eb ust. 4 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:
1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:
Anna Kowalska
Anna Kowalska
A. Dane osoby składającej oświadczenie oraz osób z nią związanych
1. Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie:
Anna Kowalska
2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie:
2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie:
Jan Kowalski
Jan Kowalski
2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej oświadczenie:
Jan Kowalski
3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby
3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby
składającej oświadczenie:
składającej oświadczenie:
Maria Nowak
Maria Nowak
3.
4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby składającej
4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych1) w linii prostej do drugiego stopnia osoby składającej
oświadczenie:
oświadczenie:
Piotr Kowalski
Piotr Kowalski
4.
5. Imię i nazwisko osoby/osób1), z którą/którymi1) osoba składająca oświadczenie pozostaje we
5. Imię i nazwisko osoby/osób1), z którą/którymi1) osoba składająca oświadczenie pozostaje we
wspólnym pożyciu:
wspólnym pożyciu:
Brak
Brak
5.
6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie
6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie
z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli:
z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli:
Brak
Brak
6. Imię i nazwisko osoby/osób1) związanej/związanych1) z osobą składającą oświadczenie
z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli:
Brak
1) Właściwe zaznaczyć.
1) Właściwe zaznaczyć.
B. Dane podmiotu, którego dotyczy posiedzenie Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych
B. Dane podmiotu, którego dotyczy posiedzenie Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych
w Sektorze Zdrowia
w Sektorze Zdrowia
1. Imię i nazwisko lub nazwa (firma) podmiotu:
1. Imię i nazwisko lub nazwa (firma) podmiotu:
Szpital Miejski im. Jana Pawła II
Szpital Miejski im. Jana Pawła II
2. Numer KRS w przypadku osób prawnych albo numer identyfikacji podatkowej (NIP)
2. Numer KRS w przypadku osób prawnych albo numer identyfikacji podatkowej (NIP)
w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości
w przypadku osób fizycznych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości
prawnej:
prawnej:
1234567890 / 0123456789
1234567890 / 0123456789
3. Oznaczenie siedziby albo adresu zamieszkania, albo adresu podmiotu:
3. Oznaczenie siedziby albo adresu zamieszkania, albo adresu podmiotu:
ul. Szpitalna 1, 00-001 Warszawa
ul. Szpitalna 1, 00-001 Warszawa
4. Numer wniosku w systemie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze
4. Numer wniosku w systemie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze
Zdrowia, którego dotyczy posiedzenie Komisji:
Zdrowia, którego dotyczy posiedzenie Komisji:
IOW/2023/001
IOW/2023/001
C. Czas i miejsce składania oświadczenia
C. Czas i miejsce składania oświadczenia
przed posiedzeniem Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia2)
przed posiedzeniem Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia
przed posiedzeniem Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia2)
Warszawa, 10.10.2023
Warszawa, 10.10.2023
data i miejsce złożenia oświadczenia
data i miejsce złożenia oświadczenia
2)
D. Oświadczenie2)
D. Oświadczenie2)
Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A oświadczenia:
Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A oświadczenia:
1) nie posiadamy akcji lub udziałów w podmiocie leczniczym,
1) nie posiadamy akcji lub udziałów w podmiocie leczniczym,
2) nie jesteśmy członkami zarządu lub organów nadzorczych podmiotu leczniczego,
2) nie jesteśmy członkami zarządu lub organów nadzorczych podmiotu leczniczego,
3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonujących
3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji wykonujących
działalność leczniczą w formie podmiotu leczniczego,
działalność leczniczą w formie podmiotu leczniczego,
4) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy
4) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy
o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo innej umowy
o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo innej umowy
o podobnym charakterze zawartej z podmiotem leczniczym
o podobnym charakterze zawartej z podmiotem leczniczym
– który składa wniosek dotyczący inwestycji, której wartość kosztorysowa
który składa wniosek dotyczący inwestycji, której wartość kosztorysowa przekracza 50 mln zł.
który składa wniosek dotyczący inwestycji, której wartość kosztorysowa przekracza 50 mln zł.
IOW/2023/001
IOW/2023/001
data podpis osoby składającej oświadczenie
data podpis osoby składającej oświadczenie
2) Wypełnia kandydat na członka Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia oraz członek tej
2) Wypełnia kandydat na członka Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia oraz członek tej
Komisji, składając niniejsze oświadczenie przed każdym posiedzeniem Komisji, w którym będzie brał udział.
Komisji, składając niniejsze oświadczenie przed każdym posiedzeniem Komisji, w którym będzie brał udział.
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
Oświadczam,3) że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia3).
Warszawa, 10.10.2023
Warszawa, 10.10.2023
data podpis osoby składającej oświadczenie
data podpis osoby składającej oświadczenie
3) Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na
podstawie art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2022 r. poz. 1138 i 1970).
Oświadczenie o braku konfliktu interesów stanowi istotny dokument potwierdzający uczciwość działań oraz zapobiegający ewentualnym konfliktom interesów. Poprzez jego złożenie osoby biorące w nim udział deklarują brak sprzeczności pomiędzy różnymi interesami, co wpływa pozytywnie na przejrzystość i rzetelność działań instytucji czy organizacji.