Oświadczenie o przekazywaniu składki do OFE lub ZUS

Załącznik do rozporządzenia Ministra

XYZ Sp. z o.o. z dnia 12.04.2023 (poz. 1234)

 

WZÓR

 

OŚWIADCZENIE

O PRZEKAZYWANIU SKŁADKI DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO ALBO

ZEWIDENCJONOWANIU SKŁADKI NA SUBKONCIE PROWADZONYM PRZEZ ZAKŁAD

UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Zgodnie z art. 39a ust. 1 ustawy z dnia 28.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 123, z późn. zm.) począwszy od 2024 r., co cztery lata, w okresie od dnia 1 stycznia do dnia 31 marca, członek otwartego funduszu emerytalnego lub osoba, której Zakład Ubezpieczeń Społecznych ewidencjonuje składkę na subkoncie, o którym mowa w art. 40a ww. ustawy, ma możliwość zmiany decyzji w zakresie przekazywania do otwartego funduszu emerytalnego części składki na ubezpieczenie emerytalne albo zewidencjonowania tej części składki na subkoncie.

W przypadku podjęcia decyzji o:

– przekazywaniu części składki na ubezpieczenie emerytalne, w wysokości 2,92 %, do otwartego funduszu emerytalnego (w konsekwencji na subkoncie prowadzonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych będzie ewidencjonowana część składki w wysokości 7,08 %), należy wypełnić część I, II i III oświadczenia,

albo

– zewidencjonowaniu części składki na ubezpieczenie emerytalne, w wysokości 7,3 %, na subkoncie prowadzonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (w konsekwencji na subkoncie będzie ewidencjonowana część składki w łącznej wysokości 9,77 %), należy wypełnić część I, II i IV oświadczenia.

I. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE

01. Nazwisko

Kowalski

02. Imię pierwsze

Jan

03. Imię drugie 04. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)

Maria 24/05/1987

05. Numer PESEL (1) 06. Rodzaj dokumentu 07. Seria i numer dokumentu

87052412345 1 ABC123456

tożsamości: jeśli dowód

osobisty, wpisać 1, jeśli

paszport - 2

(1) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.

II. ADRES DO KORESPONDENCJI

01. Kod pocztowy 02. Poczta

00-001 Warszawa

-

03. Gmina / Dzielnica

Śródmieście

04. Miejscowość

Warszawa

05. Ulica

Marszałkowska

06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)

1 10 123456789

10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2)

12. Adres poczty elektronicznej (1)

[email protected]

(1) Podanie numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.

(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.

III. OŚWIADCZENIE O PRZEKAZYWANIU CZĘŚCI SKŁADKI DO OTWARTEGO FUNDUSZU EMERYTALNEGO

Na podstawie art. 39a ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 28.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oświadczam, że chcę, aby część składki na ubezpieczenie emerytalne, o której mowa w art. 22 ust. 3 pkt 1 lit. a ww. ustawy, począwszy od składki opłaconej za styczeń 2024, była przekazywana do:

– otwartego funduszu emerytalnego, którego jestem członkiem

albo

– otwartego funduszu emerytalnego wskazanego poniżej (należy wypełnić w przypadku zamiaru zawarcia pierwszej umowy z otwartym funduszem emerytalnym albo zamiaru zmiany otwartego funduszu emerytalnego):

AEGON PTE Allianz Polska OFE

Aviva OFE Generali OFE

NNLife TFI Pocztylion – Arka PTE

MetLife PTE PFR TFI SBI FM UNIQA OFE

Należy wpisać X w polu z prawej strony ……………………………..…………

podpis składającego oświadczenie

W przypadku złożenia oświadczenia o zamiarze zawarcia pierwszej umowy z otwartym funduszem emerytalnym albo zamiarze zmiany otwartego funduszu emerytalnego przepisy rozdziału 7 ustawy z dnia 28.08.1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1523, z późn. zm.) stosuje się odpowiednio.

W przypadku gdy oświadczenie składa ubezpieczony, którego składka była ewidencjonowana na subkoncie i który nie był członkiem otwartego funduszu emerytalnego, stosuje się odpowiednio art. 39 ust. 1 i 1a ustawy z dnia 28.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, z tym, że termin 12 miesięcy na zawarcie umowy z otwartym funduszem emerytalnym liczy się od dnia złożenia oświadczenia. Jeżeli ubezpieczony w tym terminie nie zawrze umowy z otwartym funduszem emerytalnym, składka, o której mowa w art. 22 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 28.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, jest ewidencjonowana na subkoncie.

W przypadku gdy ubezpieczony wskaże nazwę innego otwartego funduszu emerytalnego, niż ten, którego jest członkiem, i nie zawrze umowy ze wskazanym otwartym funduszem emerytalnym, składka, o której mowa w art. 22 ust. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, jest przekazywana do otwartego funduszu emerytalnego, którego ubezpieczony jest członkiem.

IV. OŚWIADCZENIE O ZEWIDENCJONOWANIU CZĘŚCI SKŁADKI NA SUBKONCIE PROWADZONYM PRZEZ ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

Na podstawie art. 39a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 28.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych oświadczam, że chcę, aby część składki na ubezpieczenie emerytalne, o której mowa w art. 22 ust. 3 pkt 2 ww. ustawy, była zewidencjonowana na subkoncie, o którym mowa w art. 40a tej ustawy, począwszy od składki opłaconej za miesiąc, w którym składam oświadczenie.

…………………………………………

podpis składającego oświadczenie