Oświadczenia Wnioskodawcy

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

aparatura medyczna, e-skierowania, edm, oświadczenia, profilaktyka 40 plus, program pilotażowy, system p1, umowa, wnioskodawca, wymogi sanitarno-epidemiologiczne, zawarcie umowy, środki publiczne, świadczenia medyczne, świadczenia opieki zdrowotnej

Dokument „Oświadczenia Wnioskodawcy” zawiera formalne oświadczenie wydane przez osobę starającą się o coś, na przykład kredyt, zatrudnienie czy wsparcie finansowe. W oświadczeniu zazwyczaj podaje się informacje dotyczące tożsamości, zatrudnienia, majątku lub innych istotnych danych wymaganych przez instytucję lub organizację przyjmującą dokument.

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Przychodnia Zdrowie Sp. z o.o.

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: 22 123 45 67

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Składając wniosek o zawarcie umowy, niniejszym oświadczam, że:

1. Spełniłem obowiązek podłączenia się do systemu P1.

2. Prowadzę elektroniczną dokumentację medyczną (EDM).

3. Potwierdzam gotowość do:

a) raportowania do systemu P1 Zdarzeń Medycznych,

b) indeksowania EDM w systemie P1,

c) wymiany EDM z innymi usługodawcami za pośrednictwem systemu P1.

4. Posiadam oprogramowanie obsługujące funkcjonalność e-skierowania (w zakresie przyjmowania e-skierowania do realizacji i zamiany informacji o statusie skierowania).

5. Zapoznałem się z warunkami zawierania umów i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania.

6. Zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczącej programu pilotażowego „Profilaktyka 40 Plus”.

7. Posiadam tytuł prawny do korzystania z:

a) lokali lub budynków, w których będą udzielane świadczenia,

b) sprzętu i aparatury medycznej stanowiącej ich wyposażenie.

8. Będę wykonywał świadczenia objęte umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w lokalach i pomieszczeniach oraz przy pomocy sprzętu i aparatury, o których mowa w pkt 7.

9. Spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia.

10. Spełniam inne wymogi określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej.

11. Dane przedstawione w ofercie i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

12. Nie zachodzi wobec mnie przeszkoda do zawarcia umowy, o której mowa w art. 132 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 2591).

.......................................................... ……………………………………………………

(2023-10-27) Wnioskodawca

(podpis i pieczątka)

„Oświadczenia Wnioskodawcy” to ważny dokument potwierdzający zgodność z danymi podanymi przez wnioskodawcę. Staranna weryfikacja treści oświadczenia pozwala instytucji lub organizacji na rzetelne podejmowanie decyzji dotyczących wniosku. Dokument ten stanowi istotny element procesu aplikacyjnego czy kredytowego, wpływając na jego skuteczność i legalność.