Oświadczenia Wnioskodawcy

Prawo

medyczne

Kategoria

oświadczenie

Klucze

dokumenty, koordynowana opieka, kosm, oświadczenia, podpisanie umowy, program pilotażowy, sanitarno-epidemiologiczne, spełnienie wymogów, udzielanie świadczeń, umowa, wnioskodawca, wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej

Dokument oświadczenia wnioskodawcy jest ważnym dokumentem potwierdzającym zgodność z zasadami i regulaminem. Wypełnienie go precyzyjnie i zgodnie z prawdą jest kluczowe dla pomyślnego rozpatrzenia wniosku. Oświadczenie to służy jako formalne zobowiązanie do przestrzegania określonych warunków i stanowi istotny element procesu aplikacyjnego.

OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Dane Wnioskodawcy:

Nazwa: Centrum Medyczne "Zdrowie Plus"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: +48 123 456 789

Oświadczam, że:

1) zapoznałem się z przepisami zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie programu pilotażowego z zakresu leczenia szpitalnego – świadczenia kompleksowe KOSM i nie zgłaszam do nich zastrzeżeń oraz przyjmuję je do stosowania;

2) zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, określone w przepisach rozporządzenia ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, wydanego na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1543, z późn. zm.);

3) zapoznałem się i akceptuję wzór umowy określony w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w pkt 1;

4) spełniam wymogi sanitarno-epidemiologiczne dla pomieszczeń, w których będą wykonywane świadczenia objęte umową;

5) spełniam w każdym miejscu udzielania świadczeń warunki wymagane do realizacji świadczeń gwarantowanych, określone w odrębnych przepisach dla podmiotów udzielających świadczeń opieki zdrowotnej;

6) dane przedstawione we wniosku i niniejszych oświadczeniach są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym;

7) złożyłem wymagane zarządzeniem, o którym mowa w pkt 1, dokumenty i wnoszę o podpisanie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach programu pilotażowego - świadczenia kompleksowe udzielane w koordynowanej opiece nad pacjentem ze stwardnieniem rozsianym (KOSM).

Warszawa, 2023-10-27

CMZP/10/2023(podpis Jan Kowalski)

Podsumowując, oświadczenie wnioskodawcy jest kluczowym dokumentem potwierdzającym zgłoszenie i zgodność z wymaganiami. Jego prawidłowe wypełnienie jest niezbędne dla procesu aplikacyjnego. Ważne jest, aby treść była zgodna z rzeczywistością i kompletna, co znacząco wpłynie na ocenę wniosku przez instytucję.