Oświadczenie o stanie majątkowym

OŚWIADCZENIE O ŚRODKACH WŁASNYCH I ZASOBACH MAJĄTKOWYCH OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA NISKOEMISYJNEGO

Ja, niżej podpisany(-na) Jan Kowalski ,                                              (imię i nazwisko) urodzony(-na) 12.03.1980r., Warszawa ,                                              (data i miejscowość) zamieszkały(-ła) ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa ,                                                          (adres)

legitymujący(-ca) się dokumentem tożsamości¹⁾ ABC123456 ,

oświadczam, że moje środki własne i zasoby majątkowe składają się z²⁾:

I.    Nieruchomości³⁾: 1)    budynek mieszkalny jednorodzinny (ul. Słoneczna 2, 150 m2, własność, księga wieczysta nr WA1W/00000000/1, brak obciążeń)

Brak

Brak

Brak ,

_____________________________ ¹⁾    Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer). ²⁾    Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty. ³⁾    Dotyczy wyłącznie nieruchomości, które nie są objęte lub nie są związane z realizacją przedsięwzięcia      niskoemisyjnego, o realizację którego ubiega się osoba składająca oświadczenie.

2)    lokal w budynku mieszkalnym jednorodzinnym (ul. Polna 3/4, 70 m2, własność, księga wieczysta nr WA2W/00000001/2, brak obciążeń)

Brak

Brak

Brak ,

3)    mieszkanie (ul. Mieszczańska 5, 50 m2, własność, księga wieczysta nr WA3W/00000002/3, brak obciążeń)

Brak

Brak

Brak ,

4)    gospodarstwo rolne (10 ha, grunty orne, własność, księga wieczysta nr WA4W/00000003/4, brak obciążeń)

Brak

Brak

Brak ,

    – zabudowa (budynek mieszkalny jednorodzinny stanowiący część gospodarstwa rolnego,        inne budynki, inna zabudowa, 80 m2, własność)

Brak

Brak

Brak ,

5) inne nieruchomości, w tym place, działki, grunty, lokale użytkowe, magazyny, garaże     (ul. Handlowa 7, 200 m2, własność, księga wieczysta nr WA5W/00000004/5, brak obciążeń)

Brak

Brak

Brak .

II.   Ruchomości: 1)    samochody (Ford Focus, 2018, własność, brak obciążeń)

Brak

Brak

Brak ,

2)    maszyny (brak)

Brak

Brak

Brak ,

3)    inne przedmioty wartościowe (biżuteria, własność)

Brak

Brak

Brak ,

III. Zasoby pieniężne: 1)    środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej (rachunek bankowy) a) polskiej

10000 PLN

Brak ,

b) obcej

Brak

Brak ,

2)    papiery wartościowe (brak)

Brak

Brak

Brak ,

IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:

Brak

Brak

Brak .

20.10.2023       Jan Kowalski                                                                     (podpis osoby składającej oświadczenie)

V.    Oświadczenie:      Oświadczam, że wszystkie dane podane w oświadczeniu są prawdziwe.      Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego      oświadczenia.

20.10.2023   Jan Kowalski                                           (podpis osoby składającej oświadczenie)