Oświadczenie o stanie majątkowym

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

POUCZENIE

1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2) Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści.

3) Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych.

4) Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną treścią należy złożyć podpis.

5) Dane w oświadczeniu należy wpisać według stanu istniejącego w dniu jego sporządzenia.

6) Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy lub oświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego strony domagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej (art. 103 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 785, z późn. zm.)).

7) Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 3000 złotych; niezależnie od jej obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 5000 złotych (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 785, z późn. zm.)).

1. Sąd, do którego jest składane oświadczenie

(Sąd Rejonowy w Warszawie)

2. Sygnatura sprawy

(I C 1234/20)

3. Dane osoby składającej wniosek

Jan Kowalski, 80010112345, a w wypadku przedsiębiorców dodatkowo 1234567890

(w razie nieposiadania numeru PESEL należy podać imię ojca i imię matki; w razie nieposiadania NIP-u należy podać informację o jego braku)

4. Stan rodzinny

(należy wpisać dane osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: małżonka lub osoby pozostającej we wspólnym pożyciu z wnioskodawcą, wstępnych, zstępnych i osób pozostających w stosunku przysposobienia lub pod opieką wnioskodawcy, powinowatych)

Anna Kowalska 1980-02-15 Małżonka

5. Majątek

(należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową)

Nieruchomości

nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie)

(ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa, własność, 1/2)

nieruchomość rolna

(brak)

inne nieruchomości

(brak)

Pozostały majątek

oszczędności

(1000 zł i 500 USD kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych zasobów pieniężnych w gotówce)

papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych, polisolokaty

(brak)

wierzytelności

(brak)

inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 1000 zł, np. samochody i inne pojazdy mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD

(Laptop, Dell/Inspiron, 2020 oraz wartość 1500 zł)

6. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

(należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu, dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów)

Jan Kowalski Umowa o pracę 3500 zł (netto i miesięcznie)

Anna Kowalska Umowa o pracę 2800 zł (netto i miesięcznie)

7. Zobowiązania i stałe wydatki

(należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)

8. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne

9. Warszawa, 2023-10-27

10. Podpis wnioskodawcy