Oświadczenie o stanie majątkowym

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

POUCZENIE

1) Druk należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.

2) Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić przez wpisanie odpowiedniej treści.

3) Jeżeli wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego jest składany wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych, dołącza się tylko jedno oświadczenie.

4) Jeżeli oświadczenie nie będzie zawierało wszystkich wymaganych danych, wnioskodawca zostanie zobowiązany do poprawienia lub uzupełnienia oświadczenia w terminie tygodniowym od dnia otrzymania wezwania. Po bezskutecznym upływie terminu przewodniczący zwraca wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego lub wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych.

5) Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w druku, należy umieścić te dane na dodatkowej karcie formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną treścią należy złożyć podpis.

6) Dane w oświadczeniu należy wpisać według stanu istniejącego w dniu jego sporządzenia.

7) Sąd może zarządzić stosowne dochodzenie, jeżeli na podstawie okoliczności sprawy lub oświadczeń strony przeciwnej powziął wątpliwości co do rzeczywistego stanu majątkowego strony domagającej się ustanowienia lub zastępowanej przez ustanowionego adwokata lub radcę prawnego bądź strony domagającej się zwolnienia od kosztów sądowych lub z niego korzystającej (art. 1191 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1805, z późn. zm.); art. 109 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1750, z późn. zm.)).

8) Stronę, która uzyskała zwolnienie od kosztów sądowych na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd, cofając zwolnienie, skazuje na grzywnę w wysokości do 5000 zł. Niezależnie od obowiązku uiszczenia grzywny strona powinna uiścić wszystkie przepisane opłaty i pokryć obciążające ją wydatki. Osobę, która ponownie zgłosiła wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych, świadomie podając nieprawdziwe okoliczności o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, sąd, odrzucając wniosek, skazuje na grzywnę w wysokości do 10000 zł (art. 111 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1750, z późn. zm.)).

9) Stronę, która uzyskała ustanowienie adwokata lub radcy prawnego na skutek świadomego podania nieprawdziwych okoliczności, sąd skaże na grzywnę w wysokości do 3000 zł, niezależnie od jej obowiązku uiszczenia wynagrodzenia adwokata lub radcy prawnego (art. 120 § 4 w zw. z art. 163 § 1 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1805, z późn. zm.)).

1. Sąd, do którego jest składane oświadczenie (Sąd Rejonowy w Warszawie, ul. Marszałkowska 82, 00-517 Warszawa)

2. Sygnatura sprawy (I C 1234/23)

3. Dane osoby składającej wniosek (Jan Kowalski, 80010112345, 1234567890)

4. Stan rodzinny (Jan Kowalski, 1980-01-01, Anna Kowalska, 1982-03-15, Adam Kowalski, 2005-05-20, Maria Kowalska, 2008-12-03)

5. Majątek (ul. Kwiatowa 1/2, 01-001 Warszawa, 250000 zł, 15000 zł, 0 zł, ul. Polna 12/4, 50000 zł, 2000 zł, -, 0 zł, 0 zł, 0 zł, 0 zł, 0 zł, 0 zł, 0 zł, 0 zł)

6. Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Jan Kowalski, 3500 zł, Anna Kowalska, 2800 zł)

7. Zobowiązania i stałe wydatki (1500 zł, 500 zł, 200 zł, 300 zł, 100 zł, 0 zł, 0 zł)

8. Inne dane, które wnioskodawca uważa za istotne

9. Miejscowość i data (Warszawa, 2023-10-27)

10. Podpis wnioskodawcy