Oświadczenie o uzyskaniu informacji przed wyrażeniem zgody

(pieczęć Centrum Medyczne "Zdrowie")

OŚWIADCZENIE O UZYSKANIU INFORMACJI

PRZED WYRAŻENIEM ZGODY

Jan Kowalski

92051212345

Oświadczam, że:

1. Uzyskałam(-em) wyczerpujące informacje odnośnie do mojego stanu zdrowia, rokowania, proponowanego sposobu diagnostyki / leczenia, tj.:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

oraz o innych możliwych metodach diagnostyki / leczenia;

– o przewidywanym przebiegu leczenia i spodziewanych efektach;

– o możliwych następstwach, w tym ewentualnych powikłaniach oraz skutkach ubocznych;

– o możliwych skutkach odmowy lub odsunięcia w czasie proponowanego sposobu diagnostyki / leczenia.

2. Powyższe informacje zrozumiałam(-em), miałam(-em) możliwość zadawania pytań i otrzymałam(-em) na nie wyczerpujące odpowiedzi.

3. Miałam(-em) możliwość zapoznania się z materiałami informacyjnymi, udostępnionymi przez personel medyczny, dotyczącymi kwestii wskazanych w pkt 1.

4. Niezwłocznie powiadomię lekarza o wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia, gdyż może to wpłynąć na przebieg diagnostyki / leczenia, a nierzadko na zmianę w zakresie już wdrożonego leczenia.

Potwierdzam również, że:

– przekazałam(-em) wszystkie istotne informacje o moim aktualnym stanie zdrowia, przebiegu dotychczasowego leczenia i przyjmowanych lekach;

– niczego nie zataiłam(-em), nie ukryłam(-em) oraz nie pominęłam(-ąłem);

– zostałam(-em) poinformowana(-ny) o tym, że zatajenie lub podanie niepełnych lub nieprawdziwych informacji o moim aktualnym stanie zdrowia może spowodować negatywne konsekwencje w zakresie mojego stanu zdrowia i spodziewanych efektów leczenia.

ul. Kwiatowa 12, 34-567 Miasto 2023-10-27

....................................

(czytelny podpis pacjenta)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Przed podpisaniem ww. oświadczenia potwierdziłam(-em) tożsamość pacjenta na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości.

2023-10-27

Anna Nowak

(podpis lekarza)