Oświadczenie o wpisach do rejestrów

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: centralna ewidencja i informacje o działalności gospodarczej, centralna rejestracja, identyfikacja, krajowy rejestr sądowy, oświadczenie, podmiot leczniczy, program pilotażowy, umowa, wpis do rejestru leczniczego, wpisy do rejestrów, świadczenia opieki zdrowotnej

Oświadczenie o wpisach do rejestrów jest dokumentem służącym potwierdzeniu obecności konkretnych informacji w odpowiednich rejestrach. Z reguły zawiera informacje o podmiocie, datę wpisu, numer oraz zakres informacji zawartych w rejestrze.

Dane realizatora programu pilotażowego:

Nazwa: Centrum Medyczne "Zdrowie"

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa

nr telefonu: 22 123 45 67

Nr NIP: 123-45-67-890

Nr REGON: 123456789

Występując o zawarcie umowy o realizację programu pilotażowego dotyczącego centralnej elektronicznej rejestracji na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz programów zdrowotnych, oświadczam, że:

1) jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*:

a) prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego,

pod numerem 0123456789,

b) nie dotyczy;

2) jestem wpisany do*:

a) Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000123456,

b) nie dotyczy.

3) jestem wpisany do*:

a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej,

b) nie dotyczy;

c) nie dotyczy.

Warszawa, 15.03.2024 Jan Kowalski

(miejscowość, data) (oznaczenie, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskującego)

*właściwe zaznaczyć

Podsumowując, oświadczenie to stanowi formę potwierdzenia wpisów do rejestrów, co może być istotne przy podejmowaniu różnego rodzaju działań formalnych lub biznesowych, wymagających udokumentowania pewnych faktów.