Oświadczenie o wpisach do rejestrów
- Prawo
medyczne
- Kategoria
oświadczenie
- Klucze
centralna ewidencja i informacje o działalności gospodarczej, dane wnioskodawcy, fachowe, krs, oświadczenie, pieczątka, podmiot leczniczy, podpis, profilaktyka 40 plus, program pilotażowy, rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, rejestry, umowa, uprawnienia, świadczenia
Oświadczenie o wpisach do rejestrów jest dokumentem, w którym osoba bądź firma wyraża zgodę na wpisanie swoich danych do określonych rejestrów lub baz danych. Wskazuje się w nim, jakie informacje mają zostać udostępnione oraz w jaki sposób mogą być wykorzystane. Warto dokładnie zapoznać się z treścią tego dokumentu przed dokonaniem jakichkolwiek zapisów.
Dane Wnioskodawcy:
Nazwa: Przychodnia Zdrowia "Eskulap"
adres: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa
nr telefonu: 22 123 45 67
Nr NIP: 123-456-78-90
Nr REGON: 012345678
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WPISACH DO REJESTRÓW
Składając wniosek o zawarcie umowy udzielanie świadczeń w programie pilotażowym "Profilaktyka 40 Plus"*, niniejszym oświadczam, że;
1) jestem:
a) podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonego przez Wojewódzki Urząd Marszałkowski w Warszawie,
pod numerem 01/2023/WL,
b) praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,
prowadzonego przez [FIRMA],
pod numerem [SYGNATURA].
c) osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.
d) nie dotyczy**
2) jestem wpisany do*:
a) Krajowego Rejestru Sądowego
pod numerem 0000123456.
b) nie dotyczy
3) jestem wpisany do*:
a) Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
b) nie dotyczy
............................................................ .............................................................
ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, 2023-10-27 Wnioskodawca
(pieczątka i podpis)
* właściwe zaznaczyć
** możliwe wyłącznie w przypadku podmiotów, o których mowa w art. 161c ust. 1 ustawy o świadczeniach, niebędących świadczeniodawcami w rozumieniu przepisów art. 5 pkt. 41 ustawy
Podsumowując, oświadczenie o wpisach do rejestrów ma na celu uregulowanie kwestii zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz ich wpisanie do konkretnych rejestrów. Jest to istotny dokument, który chroni zarówno interesy osoby fizycznej, jak i prawne. Warto dokładnie przeanalizować zawartość tego oświadczenia przed jego podpisaniem.