Oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy

Prawo: medyczne
Kategoria: oświadczenie
Klucze: czaszka, część twarzowa, dzieci, kontynuacja, leczenie, ortodontyczna opieka, oświadczenie, podpis, program, rezygnacja, uczestnictwo, wrodzone wady, zgoda, świadczeniobiorca, świadczeniodawca

Oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy jest dokumentem, w którym osoba lub instytucja informuje o wyborze konkretnego usługodawcy lub dostawcy. Zazwyczaj zawiera informacje o obu stronach transakcji, szczegóły dotyczące świadczeń lub produktów oraz warunki współpracy. Wartością takiego oświadczenia jest jasne sformułowanie decyzji i uniknięcie nieporozumień.

OŚWIADCZENIE O WYBORZE ŚWIADCZENIODAWCYW PROGRAMIE ORTODONTYCZNA OPIEKA NAD DZIEĆMIZ WRODZONYMI WADAMI CZĘŚCI TWARZOWEJ CZASZKI

Dane świadczeniobiorcy:

Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………….. Anna Kowalska

98051201234

Adres zamieszkania ………………………………………………………………………….. ul. Kwiatowa 12, 00-000 Warszawa

Część A

1. Wyrażam zgodę na objęcie leczeniem w ramach programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmiz wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki"

…………………………………………………………………………………………………..Gabinet Ortodontyczny "Uśmiech" ul. Słoneczna 2, 12-345 Miastooznaczenie świadczeniodawcy: Jan Nowak albo Gabinet Ortodontyczny "Uśmiech" w rozumieniuart. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środkówpublicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1378, z późn. zm.)

2. Oświadczam, że będę kontynuował/a leczenie w ramach programu "Ortodontyczna opieka nad dziećmiz wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki" w:

…………………………………………………………………………………………………..Klinika Stomatologiczna "Zdrowy Ząb" ul. Zielona 3, 56-789 Inne Miastooznaczenie świadczeniodawcy: Maria Wiśniewska albo Klinika Stomatologiczna "Zdrowy Ząb" w rozumieniuart. 5 pkt 41 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środkówpublicznych

............................................................ ............................................................Warszawa, 15.03.2024 Podpis świadczeniobiorcy/opiekuna prawnegoświadczeniobiorcy

Część B

3. Oświadczam, że rezygnuję z uczestnictwa w programu „Ortodontyczna opieka nad dziećmiz wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki".

Podsumowując, oświadczenie o wyborze świadczeniodawcy to istotny dokument potwierdzający podjęcie decyzji o współpracy z konkretnym dostawcą lub usługodawcą. Dzięki niemu można precyzyjnie określić zasady współpracy i uniknąć niejasności. Ważne jest, aby treść tego oświadczenia była klarowna i spójna, aby chronić interesy obu stron transakcji.