Oświadczenie Oferenta o wpisach do rejestrów

OŚWIADCZENIE OFERENTA

O WPISACH DO REJESTRÓW, EWIDENCJI I POSIADANYCH KONCESJACH

Dane Oferenta:

Nazwa: Med-Service Sp. z o.o.

adres: ul. Kwiatowa 12, 00-123 Warszawa

nr telefonu: +48 22 123 45 67

NIP: 123-456-78-90

REGON: 123456789

1. Niniejszym oświadczam, że jako Oferent jestem:

□ podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą,prowadzonego przez Wojewodę Mazowieckiego, pod numeremksięgi rejestrowej MZ-1234/2023,

□ praktyką zawodową, wpisaną do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonegoprzez Wojewodę Mazowieckiego, pod numerem księgi rejestrowejMZ-5678/2023,

□ osobą fizyczną inną niż wymienione powyżej, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielaniaświadczeń zdrowotnych i udziela ich w ramach wykonywanej działalności gospodarczej.

2. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000123456

□ nie dotyczy

3. Oświadczam, że jako Oferent jestem wpisany do*:

□ Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

□ nie dotyczy

4. Oświadczam, że jako Oferent posiadam koncesję na eksploatację naturalnych surowców leczniczych*numer Kon/2023/123 wydaną przez Ministerstwo Zdrowia.

Nie dotyczy

5. Oświadczam że jako oferent jestem wpisany do ewidencji zakładów lecznictwa uzdrowiskowegoi urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego, znajdujących się na obszarze uzdrowiska, prowadzonej przeznaczelnego lekarza uzdrowiska* Uzdrowisko Cieplice

nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, orazodpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opiekizdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146).

Warszawa

15.05.2025

(pieczątka, podpis)

* właściwe zaznaczyć